下呼吸道感染诊治指南与临床实践.ppt

根据感染部位-判断感染的病原菌 上呼吸道：病毒、支原体、细菌G+球菌多见， G- –杆菌菌少见、厌氧菌更少见， 真菌见于年老体弱、大量应用抗生素、激素及免疫抑制剂 下呼吸道：革兰阳性菌、阴性菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、卡他布兰汉菌、金葡菌、大肠埃希菌、肺炎克雷菌 、绿脓杆菌 、军团菌、不动杆菌、 其他： 支原体、卡氏肺囊虫、病毒、念珠菌、 奴卡氏菌 根据感染部位-判断感染的病原菌 腹腔感染--原发性腹膜炎、包括胰腺炎等致病菌来源于体内的正常菌群。肠杆菌属 包括脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌、双歧杆菌 植入治疗后的感染—革兰氏阳性菌、真菌 院内耐药菌感染风险因素 住院时间较长（再次住院、住院两周以上尤为重要） 入住ICU（ ICU中ESBL株发生率最高） 各种插管和机械通气（独立危险因素） 血液透析 近期手术（急症腹腔手术、胃造瘘或空肠造瘘） 肠道病原菌定植 抗生素使用史 环丙沙星耐药或喹喏酮药物治疗为肺克产ESBLs的危险因素 近期接受三代头孢治疗或口服广谱抗生素是高度危险因素 根据发病场所—判断感染病原微生物 医院获得性肺炎（HAP） 革兰阴性菌60～90%、革兰阳性菌40～10 % 铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、不动杆菌、金葡菌、链球菌、肠 球菌等 社区获得性肺炎（CAP） 革兰阳性菌55～80 %、革兰阴性菌45～20% 其他：支原体、卡氏肺囊虫、病毒、念珠菌、奴卡氏菌 根据年龄及严重程度判断-可能的病原菌 青壮年：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、衣原体 老年人：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、革兰阴性杆菌 重症患者：肺炎链球菌、革兰阴性杆菌、军团杆菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌 根据原发病判断-可能的病原菌  支气管扩张、囊性支气管扩张、慢性肺病营养低下者、使用多种抗生素，大量激素，长期机械通气，气管切开者： 绿脓杆菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、不动杆 菌属、 MRSA、真菌 昏迷、糖尿病、外伤、肾衰、近期流感 金葡菌金葡菌、厌氧菌 长期、广谱抗生素，大量激素、免疫抑制剂、HIV者 真菌、病毒、卡氏肺囊虫 根据原发病判断-可能的病原菌 恶性肿瘤 年龄大、免疫功能低下放、化疗骨-髓抑制、器官功能障碍、食欲减少、抗生素的应用-菌群失调、糖皮质激素的应用 感染概率增加、易发生耐药菌的感染----革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、真菌等 内 容 抗菌药物分类及作用机制 抗菌药物合理应用 抗菌药物在特殊状态患者中的应用 细菌耐药及对策 面对感染临床实践中的反思 抗菌药物在特殊状态患者中的应用 特殊生理状态 老年人　新生儿 儿童　孕妇　哺乳妇女 特殊病理状态 肝功能不全 肾功能不全　免疫功能缺陷 老年人抗菌药物药理特点 肾功能减退，半衰期长，血浓度高 肝解毒功能降低，药物代谢减慢 组织退化，胃液、肠液、胆汁等常影响药物代谢，或吸收增多，或吸收减少 体液减少，药物在脂肪中浓度高 白蛋白减少，游离药物多 常需服用多种药物，可能产生相互作用 老年人感染特点 易发生细菌感染或耐药菌感染 常见感染菌：G－杆菌、金葡、肺链、肠球、真菌 易患肺部感染、尿路感染、胆道感染、败血症 自身免疫差，感染控制相对困难 老年人抗菌治疗 宜用毒性低、副作用少的杀菌剂 避免肾毒性药物 有条件的做血药浓度监测 经肾排泄的药物，按轻度肾功减退给予，常规治疗量的2/3－1/2 注意全身状态，心功能、水电解质平衡，密切观察不良反应 小儿患者抗菌药物药理特点 小儿的生理特点 药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少 细胞外液量大，药物消除慢 药物与血浆蛋白结合少，游离药物多 小儿患者用药特点 剂量宜低，按体重计算用量 避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、四环素类、喹诺酮类 避免肌注 孕妇抗菌药物药理特点 血容积大，肾血流量大，分布容积大 剂量相对宜增加 对药物毒性敏感 药物通过胎盘，能影响胎儿 一般应避免使用 哺乳妇女抗菌药物用药特点 授乳影响胎儿： 磺胺、异菸肼、四环素、喹诺酮、红霉素类、甲硝唑 安全：β-内酰胺类 哺乳期应用抗菌药物，原则上应停哺乳  某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。 某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素B、四环素类。 药物经肝、肾双途径排