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CHA2DS2-VASc评分为零的非瓣膜病房颤患者，不进行抗栓治疗是合理的（IIa，B） INR增高或发生出血性并发症的处理 分类 需采取的措施 INR3.0，但≤5.0，无出血并发症 减量或停服一次 INR5.0，但＜9.0，无出血并发症 停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗 INR9.0，无出血并发症 停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子 严重出血（无论INR水平如何） 停华法林；静滴VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性 房颤血栓栓塞的危险因素 低危 中危 高危 女性 年龄≥75 卒中，栓塞，TIA史 年龄65-74 高血压 二尖瓣狭窄 冠心病 甲亢 心衰 LVEF≤ 35%或FS25% 换瓣术后 ≥ 糖尿病 房颤复律前抗凝 房颤时易形成血栓，90%位于左心耳 复律时血栓容易脱落，形成栓塞 电复律前后未抗凝者栓塞发生率为5.3％ 接受抗凝组降低至0.8％ 复律前抗凝可以使心房内血栓消失 减少复律后的栓塞事件 9058名房颤患者 食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者 左心耳血栓151例，左房腔23例 华法林抗凝48±18天，80.1%经TEE检查血栓溶解 未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解 抗凝治疗使血栓溶解 Jaber.Am Heart J 2000; 150 房颤复律后抗凝的必要性 复律10天后仍有栓塞可能 大多数栓塞发生于72小时内 复律时TEE除外血栓，仍有栓塞可能 很小的栓子TEE不能发现 心房肌顿抑——新的血栓形成 房颤复律后心房顿抑 心房顿抑（atrial stunning） AF转化为窦性节律时心房的收缩功能未立刻恢复 复律后左房机械功能的恢复需要2 – 4周 心房顿抑可引起心房内血栓形成和栓子脱落 复律后抗凝四周 CHA2-DS2-VASc评分 患者 (n=73538) 1年随访中的卒中与血栓血栓事件发生率(%) 9 46 23.64 8 285 22.38 7 1420 21.50 6 4244 19.74 5 8942 15.26 4 13887 9.27 3 17371 5.92 2 12771 3.71 1 8023 2.01 0 6369 0.78 Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124. CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性 房颤患者出血风险评估的标准 1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:1093–1100. 2. Gage BF, et al. Am Heart J 2006;151:713–719. 3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395–401. 1 2 3 HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1 ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3 HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2 * 最新一年是指南更为比较频繁的一年，我们今天介绍的指南包括 2012 ESC心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 UK NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012AHA/ASA口服抗栓药预防非瓣膜性房颤卒中的科学建议 等。 * 接受房颤律代表患者和医生对治疗的一种态度，而非房颤的一种病理生理固有属性。由于症状、干预治疗效果、以及患者和临床医生喜好的变迁，对房颤律的接受可能发生变化。 以上房颤的临床分类以发作持续时间和一种简单的方案描述。植入式循环记录仪、起搏器、植入式除颤器可能记录异常心房节律（包括房颤）的发作频率、心率、以及持续时间。随着时间的推移房颤发作的频率和持续时间逐渐增加。 * 房颤患者最初的临床评价至少应包括：（1）症状和体格检查明确下列因素：房颤相关的症状表现和性质，房颤的临床类型（阵发、持续、持久），首次有症状房颤的发作或发现房颤的日期，房颤发作的频率、持续时间、诱发因素、以及触发和终止的模式，对使用药物的反应，任何潜在的心脏病或可逆性临床风险因素（如甲亢或饮酒量）