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- 2020-01-20 发布于天津
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住院患者自备药品使用责任知情同意书患者姓名科别床号病历号诊断联系电话自备药品药品名称规格数量效期备注使用患者自备药品理由经管医师签名时间患者承诺一自备药品必须从正规医院或医药公司购买并且保证药品质量合格二自备药品可能存在一定的药品质量风险和治疗效果的差异如因个体差异等特殊情况对药物发生过敏中毒等不良反应导致休克心跳呼吸骤停脑死亡严重多脏器功能损害等三如果因为自备药品发生的一些风险意外责任自负四本人已经知晓以上内容经慎重考虑本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解本人相信医护人员将竭尽全力救
住院患者自备药品使用责任知情同意书
患者姓名
科别
床号
病历号
诊断
联系电话
自备药品
药品名称
规格
数量
效期
备注
使用患者自备药品理由：
经管医师签名 时间
患者承诺：
一、自备药品必须从正规医院或医药公司购买，并且保证药品质量合格。
二、自备药品可能存在一定的药品质量风险和治疗效果的差异（如因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等）。
三、如果因为自备药品发生的一些风险、意外，责任自负。
四、本人已经知晓以上内容。经慎重考
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