深圳残疾人康复服务需求申请表.docVIP

表01 深圳市残疾人康复服务需求申请表 姓名 性别 出生年月 月收入 身份证号 残疾证号 (0-3岁可不填) 家庭人均收入 家庭住址 邮政编码 联系电话 工作单位 可填“无” 职业 联系电话 监护人 与残疾人关系 联系电话 申请人填写（0-3岁可不选残疾类别 和级别） 残疾 类别 □视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 ○其他 □多重残疾 级别（单选） 残疾等级：□一级 □二级 □三级 □四级 康 复 服 务 需 求（多选） 康复医疗：□功能评定 □训练效果评估 □康复治疗 □手术康复 □康复护理 康复训练：□视能训练 □听力言语训练 □肢体功能训练 □生活能力训练 □职业技能训练 □制订训练计划 辅助器具：□辅具适配评估 □辅具使用训练 □辅具使用辅导 □辅具功能了解 康复培训：□本人康复知识培训 □家人康复知识培训 □索取康复资料 □参加有关活动 心理咨询：□医疗机构咨询 □康复机构咨询 □康复技术咨询 □其他咨询 □心理疏导 简单陈述： 申请人签名： 日期： 评估单位意见 主要障碍： 服务类别：□康复医疗