危重症的识别与处理原则.pptVIP

药物 1.肾上腺素：一线提升心率； 2.胺碘酮：控制快速心律失常； 3.阿托品：不做常规使用； 4.碳酸氢钠：不做常规使用； 几个实例病例1：昏迷 1.男，23岁，“发现意识障碍1小时”，早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，体温：37.10C，心率99次/分，呼吸35次/分，深大呼吸有特殊臭味 ，血压90/60mmHg。心肺（-）。追问病史无农药等药物接触史。 问题：诊断？ 下一步检查？ 下一步： 1.病史：有无少尿、无尿？肾功能？-----尿毒症性昏迷。 有无抽搐-------癫痫？ 有无毒物接触史？外伤史等？ 2.体征：休克？既往有无高血压？ 肝病表现：黄疸、肝掌，蜘蛛痣，肝臭味，肝功能------除外肝性昏迷 3.查血糖？-----测不出，高？低？ 4. 心电图-------心源性？室速？室颤？心脑综合征？听诊心律极不齐、紊乱，听不清，停跳… 5.头颅CT---------脑血管意外……多为突发，多有呕吐，严重者出现意识障碍，瞳孔是否等圆等大？光反射消失？双侧病理征？ 脑炎----有感染表现，有头痛，头昏，逐渐加重，颈强明显。头颅CT… 该患者血糖高22mmol/l，，尿酮体阳性，血酮体升高，追问病史既往有烦渴、多饮、多尿。 诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA） 治疗原则： 监测T、P、R、BP、SPO2五大生命指标的变化，昏迷者注意畅通气道。 1.快速大量补液： 重症DKA尤为重要，开始以大量生理盐水为主。可稀释高血糖。 补液速度按先快后慢为原则。成人一般失水在4-6L，原则上前4h输入总失水量的1/3-1/2，在前12h内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3。其余部分于24-28h内补足。 2.胰岛素 首次冲击量用普通胰岛素12-20U静脉注射然后成人即4-6U/h，一般不超过10U/h使血糖以4.2-5.6mmol/h的速度下降。 3.补钾 注意：泵入胰岛素导致低血钾----呼吸抑制、呼吸衰竭、窒息；心律失常、猝死。 由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血pH值升高可促K+进入细胞内，血容量补充也能产生利尿排钾，从而加重缺钾。 补钾24h 6-10g，每小时输入量不宜超过1.5g 补钾指征及速度除非病人已有肾功能不全、无尿或高血钾(6.0mmol/L)等情况，暂缓补钾外 一般在开始输液、静脉滴注胰岛素和病人有尿(30ml/h)后即应行静脉补钾。 4.补碱指征 严重酸中毒即血pH值﹤7.1 或HCO3- ﹤ 10mmol/L 或CO2CP ﹤ 10mmol/L者才给补碱。 常用5%碳酸氢钠，而不用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。 用量常用5%碳酸氢钠，当血pH值≥7.2或CO2CP≥15mmol/L时，应停止补碱。 病例2：胸痛 2.男患，70岁，“胸痛2小时”，突发胸骨后压榨性疼痛，伴心慌，呼吸困难，大汗，烦躁不安，上腹部疼痛，频繁恶心，呕吐胃内物。 既往有活动后胸闷、气促，休息可缓解，否认心脏病史。有高血压史2年，具体不详，未正规服药。 询问病史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。 要求：争取在10分钟内完成临床检查 ，描记18导联心电图。 1.心电图：ST段弓背性上抬 。 2.诊断：急性心肌梗死（AMI） 识别AMI的高危患者 如有低血压（100 mmHg）、心动过速（100次／分）或有休克、肺水肿体征，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。 3.AMI的诊断标准： 心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变，加以下2条中的至少1条：????（1）缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变；（STEMI 、NSTEMI）????. 指南强调了肌钙蛋白的价值，同时，肌酸激酶同功酶(CK-MB)仍然是特异性诊断指标，而单纯CK和天门控氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及其同功酶诊断STEMI的特异性差，不再推荐用于诊断。 鉴别诊断：  1.急性冠脉综合症：患者既往胸痛发作持续15-20分钟以上，心肌坏死标记物有动态演变，心电图有特异性变化。 2.主动脉夹层：经CT扫描可确诊。 3.肺栓塞：严重呼吸困难，呼吸增快，胸痛，面部紫绀，甚至出现晕厥。 4.自发性气胸：经X线片可鉴别诊断。 5.肋软骨炎：