湖南儿童医院临床试验申请表.docVIP

湖南省儿童医院临床试验申请表 机构受理号： 填表日期： 年 月 日 试验项目名称 临床试验批件号 试验方案编号 试验类型分期 药物： = 2 \* ROMAN II期□， = 3 \* ROMAN III期□， = 4 \* ROMAN IV期□ 器械：临床试用□，临床验证□ 其他：□ 注册类别 （如化药1.1类） 国际多中心 是□ 否□ 试验总设计例数 研究专业 本中心计划例数 拟定的组长单位 申办者 申办者联系人签名 电话/邮箱 CRO CRO（监查员）签名 电话/邮箱 机构意见（本意见为拟