上海集中式供水卫生许可证延续申请表申请单位名称公章上海.doc

上海市集中式供水卫生许可证 延续申请表 ? ? ? ? ? ? ? 申请单位名称（公章）：上海××公司 ? 法定代表人：××× 填表日期：2018年××月××日 ? ? ? 上海市卫生和计划生育委员会制 填表说明 1.本申请表由申请上海市集中式供水卫生许可证延续的单位填写后按要求报卫生计生行政部门。 2.填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3.单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4.本申请表一式二份。 上海市集中式供水卫生许可证延续申请表 申请单位名称 上海××公司 注册地址 上海市××区甲××路××号 法定代表人姓名 ××× 电话 ××××××××××× 邮政编码 ×××××× 传真 ×××××××× 生产场所名称 ××水厂 生产场所地址 上海市××区乙××路××号 负责人姓名 ××× 电话 ××××××××××× 邮政编码 ×××××× 传真 ×××××××× 卫生许可证号 沪卫水字[2018]J××××号 需提交材料清单 1.《上海市集中式供水卫生许可证》原件； 2.卫生许可内容与原核准内容一致承诺书，如有变更，需按照相关规定提供材料； 3.一年内的水源水及出厂水水质检测报告。 申请单位保证：本申请表中所填写的内容和所附资料均真实、合法，如有不实处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请机构： 申请单位法定代表人： （公章） （签章） 年 月 日 附录2 ----------字第-------------------号 上海市生活饮用水 集中式供水单位卫生许可证申请表 单位名称：上海市市西自来水厂 地 址：市西路200号 电 话：021 邮 编：266666 填表日期 2010 年 1 月 1 日 上海市卫生计生委制  单位名称 上海市市西自来水厂 地址 市西路200号 电话 021邮编 2666666 法定代表人 市西 负责人 西市 上级主管部门 西区水务局 单位面积 10000平方米 职工总人数 100 从业人员人数 40 水源类型及来源 地面水 黄浦江 供水范围及供水人口 东至中山东路，西至中山西路，南至中山南路，北至中山北路，人口约200万 水厂投厂年份 1999年 设计制水能力 200立方米 实际制水能力 最高 200立方米 最低 160立方米 年平均 180立方米 制水车间（间） 1 清水库（个）5 申请人保证：本申请表中所填写的内容和所附资料均真实、合法，如有不实处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人： 市西 （公章） 2010 年 1 月 1 日 1.净水、消毒药剂情况 名称 产地 卫生学评价及 卫生许可资料 最大加注量 (g/h) 加注部位 市西牌水化学处理剂 上海市　　沪卫水字（2010）1000号　　 5000000 接触池前 市西牌消毒剂 上海市　　 卫消字（2010）第2000号　　 5000000 机械混合前 　 2.与饮用水接触的涂料、联接上水材料、塑料及有机合成管材、管件等产品情况 名称 产地 卫生学评价及 卫生许可资料 使用部位 市西牌给水管材 上海市　　 沪卫水字（2010）2000号　　 　 输水管 市西牌给水管件 上海市　　 沪卫水字（2010）2001号　　 　 输水管 市西牌防水涂料 上海市　 　国卫水字（2010）2000号　 　 请水库 沉淀（澄清池）： 数量 4只，总容量 20000 m3，设计处理能力 10000 m3/h 排水周期 24小时1次 ，排泥去向 黄浦江 滤池情况： 数量 16 只，单池面积 100 m2，设计滤速 8 米/秒 洗池周期 1年1次 ，排泥去向 黄浦江 滤料层次 1 2 滤料名称 石英砂 滤料厚度 1m 承托层名称 石英砂 规格 2mm 厚度 0.1m 清水池： 数量 2只，每只容量 10000 m3，透