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股骨近端髓内钉 张晓东 概述 股骨近端骨折通常称为髋部骨折 AO分类 分类 Evans分类 股骨近端骨折（AO分类） 分类（Muller AO 分类）： A型：关节外，股骨转子间骨折 B型：关节内，股骨颈骨折 C型：关节内，股骨头骨折 AO分型 股骨转子间骨折Evan’s分型 一类：顺转子间骨折 I型 无骨折移位 Ⅱ型 骨折线至小转子上缘，该处骨皮质可压陷、骨折移位内翻畸形 ⅢA型 转子间骨折同时发生小转子骨折并游离 ⅢB型 转子间骨折时大转子单独形成骨折块 Ⅳ型 转子间骨折的基础上，大转子及小转子均单独形成骨折块 二类：逆转子间骨折 骨折线与转子间线方向相反，即骨折线自大转子下方斜向内上方走行到达小转子上方，小转子也可能成为游离骨片 骨折端的稳定性 绝对稳定：指骨折端在生理负荷下无微小 移位。包括：加压螺钉固定技术；加压钢 板固定技术；张力带技术。 相对稳定：指骨折端相对于绝对稳定固定，在骨折愈合所允许的范围内有一定程度的微动。包括髓内钉固定；桥接钢板固定；外固定架固定。 绝对稳定与相对稳定 绝对稳定的骨折固定为骨折的愈合提供一种机械力学环境，使骨折端无移位，但是这种情况同时也减少了骨痂形成的机械刺激，骨折端通过内塑性一期或直接愈合 骨折的相对稳定目的是维持复位，并保持持续的机械刺激，以促进骨痂的形成二期或间接愈合。 骨折类型、固定稳定性于骨折愈合之间的关系 绝对稳定与相对稳定 简单骨折（如长管状横行骨折、短斜性骨折）、关节内骨折、前臂骨折要求解剖复位，坚强内固定，适合绝对稳定。 复杂骨折（如粉碎性骨折，不稳定性骨折）要求功能复位，适合相对稳定。 AO原则 复位并固定骨折以恢复其正常的解剖结构 根据骨折“个性”、患者和创伤的不同程度，对骨折进行绝对稳定或相对稳定的固定 通过轻柔的复位技术和细致的处理来保护软组织和骨的血供。 让患者及患肢进行早期和安全的活动及康复训练 微创经皮髓内固定的优势 创伤较小，骨折端的血供得到最大程度的保护，有利于骨折愈合。 缩短手术时间，减少出血量，早期负重。 闭合复位髓内钉固定降低了伤口感染的风险。 符合股骨近端生物力学原理。 Proximal Femoral Nail Antirotation PFNA 病例1 男性，84岁右股骨粗隆间骨折（31 A2.2) 病例2 男性，77岁右股骨粗隆间骨折（31 A1.2） 术后片 病例3 女性，47岁1、右股骨颈骨折2、右股骨干粉碎性骨折 术后片 术后 术后 术后 病例8女性，86岁右转子间骨折（31 A2.2） 术后 病例9男性，77岁右转子间骨折（31 A2.2） 术后 病例10 女性，80岁左转子下骨折（31 A3.1）左转子间陈旧性骨折 术后 病例11 女性，84岁右股骨粗隆间骨折术后再骨折 术后 病例12男性，21岁右股骨转子下骨折（31 A3.1） 术后 病例13女性，53岁左股骨转子间骨折（31 A1.2） 病例4 女性，92岁1、右股骨转子间骨折（31 A1.3） 2、左股骨颈骨折术后 病例5 男性，38岁左转子间骨折（31 A3.3） 病例7男性，73岁左转子间骨折（31 A1.2） * A1.1 A1.2 A1.3 A2.3 A2.2 A2.1 A3.3 A3.2 A3.1 A型：关节外，股骨转子间骨折 A1型：简单的两部分骨折 A2型：内侧皮质在大于或等于2 个平面出现骨折 A3型：外侧皮质出现骨折 Ⅰ型 Ⅱ型 ⅢA ⅢB Ⅳ型 二类 骨吸收 延迟愈合或骨愈合 直接骨愈合 骨重建 绝对稳定 间接愈合（骨痂） 骨吸收 延迟愈合或骨愈合 相对稳定 粉碎骨折 简单骨折 ＤＨＳ适合用于稳定性骨折（３１－Ａ１、 ３１－Ａ２.１） ＰＦＮ或PFNA适合用于不稳定性的转子 间粉碎性骨折（3 1-A2.3、3 1-A3） 股骨近端骨折治疗的历史回顾 1956年St?ren报道股骨近端骨折的死亡率 和病残率直接与保守治疗有关 1942年Küntscher使用?-钉 50年代后期AO推出95°/ 130°角钢板 60年代后流行动力髋部螺钉(DHS) 60年代后期Küntscher推出CC(Condylocephalic)钉 70年代出现Ender钉 80年代开始逐步使用交锁髓内钉治疗 90年代后期出现