血糖波动的评价指标——平均血糖波动幅度的临床意义及研究进展.docVIP

作者：上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 ?莫一菲，周健，贾伟平高血糖是糖尿病的标志以及导致慢性并发症的主要原因，其不良作用主要体现在慢性持续的高血糖和血糖波动两方面。长期持续的高血糖对糖尿病慢性并发症的危害已经明确，而近年来的研究表明血糖波动亦可能与糖尿病并发症的发生、发展有关。因此，在制定治疗方案时可能需要兼顾减轻血糖波动以更理想地控制血糖。这其中亟须解决的问题是建立起计算简单又有临床意义的血糖波动评价指标。虽然已有许多指标可以用来评估血糖波动，但迄今为止还没有统一公认的最佳指 。而平均血糖波动幅度（mean amplitude of glycemic excursion，MAGE）作为反映血糖波动的重要指标，在动态血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）快速发展的今天正越来越受到人们的重视。然而MAGE的计算方法使许多临床工作者感到困惑，其临床价值也争议不断。本文就MAGE及血糖波动的相关研究进展作一综述。一、MAGE的计算方法及特点早在1970年，Service等就提出了MAGE这一指标来反映糖尿病患者单日内血糖的波动情况。其计算公式为：(当λν时)。其中，λ为每次有效血糖波动的最大值和最小值之差；χ为有效波动的次数；ν可以根据研究目的而定，一般取24 h平均血糖的1个标准差（standard deviation，SD）。计算步骤如下：（1）计算患者24 h内血糖值的SD；（2）每次血糖波动的波峰和波谷之差称为血糖波动幅度（amplitude of glucose excursion，AGE），只有当血糖波动上升支或下降支的AGE大于1个SD时被认为是有效的AGE；以第1个有效的AGE方向为准，来计算各个有效AGE的值;（3）计算所有AGE的均数，即MAGE。具体如图1示：（1）计算各个血糖点的SD为4.4 mmol/L，并以1个SD为阈值来判断有效的血糖波动;（2）第1个血糖波动下降支的AGE为18.5 mmol/L-11.56 mmol/L=6.94 mmol/L。上升支的AGE为17.89 mmol/L-11.56 mmol/L=6.33 mmol/L，均大于4.4 mmol/L，故为有效的血糖波动；由于以第1个有效波动AGE的方向为准，故此后有效血糖波动的AGE计算均为下降支的AGE。第2个血糖波动，虽然上升支的AGE大于4.4 mmol/L，但其下降支的AGE=17.89 mmol/L-15.94 mmol/L =1.95 mmol/L，小于 4.4 mmol/L，故不是有效的血糖波动。而第3个及第4个血糖波动均为有效的血糖波动，其中第3个下降支的AGE：24 mmol/L-7.61 mmol/L=16.39 mmol/L。第4个下降支的AGE：15.11 mmol/L-8.67 mmol/L=6.44 mmol/L;（3）MAGE=（6.94 mmol/L+16.39 mmol/L+6.44 mmol/L）/3=9.92 mmol/L。由此可见，MAGE的特点是将振幅未超过一定阈值的细小波动滤去，从而真正反映血糖的波动程度而非离散特征。而这里的“阈值”可以根据需要，人为地选择0.5 SD、1 SD、1.5 SD等。通常选择1 SD，这是因为正常人随进餐后的血糖亦呈现波动性变化，而进餐后的血糖波动恰好大于1个SD。MAGE的临床意义和平均血糖值不同，旨在体现出1 d内血糖的波动幅度。Service等最初通过比较3名正常人，3例血糖控制稳定的糖尿病患者和8例血糖不稳定的糖尿病患者发现，血糖稳定患者的MAGE较正常人的MAGE显著升高；而血糖不稳定的糖尿病患者 MAGE较血糖稳定患者显著增高。因此Service等认为高MAGE是血糖不稳定的一个重要特征。其后，Service等提出，控制以MAGE为代表的血糖波动是血糖管理的重要内容，并报道了在胰岛素强化治疗的2型糖尿病中，MAGE与血糖的标准差、M值相关。2006年，Monnier等研究发现，作为反映机体氧化应激的指标，糖尿病患者的24 h尿8-异前列腺素F2α比正常人的显著增高；且其与MAGE高度相关(r=0.86, P0.001)，与其他的血糖波动指标相关性较弱。故Monnier等提出MAGE是最能体现血糖波动的“金标准”。  二、MAGE及血糖波动的相关研究进展1．血糖波动与氧化应激：Monnier等研究显示血糖波动和氧化应激存在相关性。Ceriello等采用正胰岛素高葡萄糖钳夹技术，发现在2型糖尿病患者中血糖波动对血管内皮功能和氧化应激的不利影响比持续的高血糖更为严重。但是，在1型糖尿病患者中，却没有发现上述关系。如Wentholt等证实了1型糖尿病患者的MAGE和24 h尿8-异前列腺素