彰化特殊教育资源中心测验工具借用申请表-台东特教资源中心.docVIP

臺東縣特殊教育資源中心 測驗工具借用申請表 借用單位（學校） 部門（科/處/室） 借用教師 聯絡電話 預定借用日期 年 月 日 預定歸還（2週） 年 月 日 借用地點 臺東縣特殊教育資源中心 借用測驗項目名稱 數量 指導手冊 測驗題本 答案紙 其他 備註 (學生就讀年級) 歸還（Date） 用途說明及需附證明文件 □學智情障鑑定　 □施測練習　 □個人教學研究　 □校內初篩 借用人 主任 校長 歸還人 中心經手人 實際歸還日 特殊紀錄 本人（單位）向貴單位借用測驗工具，承諾遵守以下規定： 僅限於測驗工具申請表用途說明所載情形下使用。 除測驗工具申請表載明之施測對象外，不對其他任何人使用。 對測驗內容嚴加保密，不複製或蓄意散布本測驗。 除有權得知個案測驗資料人士外，不對他人透露測驗結果。 以專業態度及方法妥善保管測驗工具，並按時歸還，不得遺失。 不在商業環境下或公共場合中使用，不得作為商業用途謀取利潤。 不得以郵寄或托運方式進行測驗工具之借用及歸還。 遵守其他測驗專業倫理。 如違反上述規定，除喪失借用資格外，並請所屬單位查明責任議處，若發生民法、刑法或行政法之爭訟，一概由本人（單位）自行負責。