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附件一：长沙理工大学学生公派出国（境）交流项目申请表 交流项目名称 姓名 （中文） 性别 出生日期 照 片 姓名 （拼音） 籍贯 身份证号 政治面貌 学号 所在学院、专业、年级 GPA 排名 第一外语 熟练程度/证书 雅思模考成绩： 拟申请学校及院系专业 （课程学习、攻读学位填写） 派出国家或地区 拟申请交流时间 从 年 月 日 至 年 月 日 公派自费交流 □愿意 □不愿意 电话 手机 E-mail 学校通讯地址 家庭居住地址 紧急情况联系人 联系人电话 个人简历 主要社会 实践经历 奖惩情况 （需附相关证书复印件或证明材料） 自荐说明及申请理由 本人声明 我清楚此项学生交流计划，并愿意遵守接收学校（机构）的规章及管理，愿意遵守接收地当地的法律法规，交流期满后将返回学校继续完成学业。 申请人签名：＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿ 监护人签字：＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿ 导师意见 （本科生由辅导员签署） 教师签字： 年 月 日 院系意见及签章 经院系选拔，推荐该生参加此项