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附件1 企业安全生产标准化 自评报告 企业名称： 所属行业： 专业： 自评得分： 自评等级： 自评日期： 年 月 日 是否在企业内部公示：□是 □否 是否申请评审： □是 □否 江西省安全生产监督管理局制 一、基本情况表 企业名称 地 址 企业性质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 安全管理机构 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 □有 □没有 倒班人数及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 自评等级 □一级 □二级 □三级 □小微企业 本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □小微企业 □无 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长