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ERCP术后并发症的观察和处理 消化内镜科 陶中原 ERCP操作四大并发症： 胆管炎：通畅引流，PTBD 胰腺炎(PEP)：胰酶抑制剂,胰管支架 穿孔：后果严重,治疗方案未达成共识 出血：比重上升,内镜止血操作要求高 ERCP操作相关并发症总体死亡率：1-1.5%． ERCP related perforation ERCP导致十二指肠穿孔的发生率1%，死亡率16-18%。 ERCP穿孔的高危因素： 1) 患者相关因素: SOD,老年／女性患者,胆红素水平正常, 曾经出现PEP, 解部改变如 乳头憩室,Billroth II术后等． 2) 技术相关因素: 插管困难, 长时间操作, 预切开, 球囊乳头扩张,非熟手操作． ERCP 穿孔的分型(Stapfer. et al,2000): type I, 十二指肠侧壁穿孔； type II ，乳头周围穿孔; type III ，胆管远端穿孔; type IV，后腹膜积气. type I: type II: ERCP穿孔的早期表现 右上腹痛和后背痛(程度剧烈) 肌紧张 皮下积气(捻发感) 心率增加 发热，白细胞升高(较晚，12h ) ERCP穿孔诊断 腹部平片：腹腔／后腹膜游离气体和／或造影剂 CT是ERCP穿孔最敏感和特异的检查 腹腔内游离气体：手术 后腹膜单纯气体：保守 膜腔和后膜膜积液而无气体：胰腺炎 积气 皮下积气 腹腔/后腹膜积气 ERCP穿孔的救治原则: 有效的鼻胆管/鼻胰管外引流胆胰液 引流/抑制胃小肠液,最大限度减少消化液从穿孔处漏出. 尽早手术?保守治疗? 未达成共识 早期手术加重创伤,向家属解释困难. 保守一旦失败,失去最佳手术机会,死亡率非常高. type I型穿孔:开腹手术 type II and III型转开腹手术指征: 严重的腹膜炎,经皮引流效果不佳. 大量造影剂漏出 残石或网篮嵌顿 大量的皮下积气 保守治疗失败 传统上,ERCP穿孔采取手术治疗 type I型穿孔,现场内镜修补 开腹手术目标: 1) 控制毒血症:(引流后腹膜, 腹腔内积液和胆管系统,取出结石和嵌顿网篮 2) 修复穿孔,转流消化液 type II and III型穿孔大部可以保守治疗(50% to 90% ) 建议急诊ERCP鼻胆管/鼻胰管引流或/ERBD. PTBD引流胆系. type IV型 观察,无特殊处置 保守治疗措施 禁食 胃/十二指肠减压 抗生素 定时复查,重新评估 病情恶化,早期手术 诊治流程 ERCP操作中发现穿孔: ERCP术后考虑穿孔 腹痛为最早出现的症状 EST术后出血 1、即时性出血 2、延迟性出血 发生率0.5-12%，我科3.5% EST出血的预防 1、梗阻性黄疸 2、凝血功能障碍 3、高血压 4、乳头肥厚 5、壶腹周围肿瘤 EST出血的内镜处理 电凝、氩气电离止血 内镜上止血夹 粘膜下注射止血 金属支架置入止血 十二指肠留置鼻胆管滴注止血药物 开腹直视下缝扎止血 谢谢！