安全文明标准化工地申报表.docVIP

附件二 监督注册号： 安全质量标准化示范工地 申报表 工程名称： 工程地点： 区 路 合肥市建筑质量安全监督站 工 程 概 况 建设单位 业主代表 监理单位 总监理工程师 施工单位 安全生产许可证号 项目经理 联系电话 安全生产考核证号 专职安全员 安全生产考核证号 结构层数 建筑面积 形象进度 自评得分汇总表 各分表总计满分分值分 项目名称及分值 汇总后得分 安全管理（分） 文明施工（分） 脚手架（分） 基坑和模板（分） 三宝及四口防护（分） 施工用电（分） 提升机及外用电梯（分） 塔吊（分） 起重吊装（分） 施工机具（分） 落地式脚手架 悬挑式脚手架 爬架 基坑支护 模板工程 物料提升机 外用电梯 各分表检查得分 保证项目 一般项目 各分表换算后得分 危险性较大工程自评得分汇总表 各分项总计满分分值分 项目名称及分值 汇总后得分 安全管理 深基坑 高大模板 建筑起重机械 各分表检查得分 综合自评得分 综合自评得分（自评得分×危险性较大工程自评得分×） 申报意见 施工单位 监理单位 建设单位 主要负责人签字： （盖 章） 总监理工程师签字：