人类辅助生殖技术统计报表(卫生-部).docVIP

附件一：人类辅助生殖技术统计报表 人类辅助生殖技术统计报表（1） 填报单位： 山东 省（市、自治区） 市（区） 中心（科） 填报人 填报时间 通讯地址 电话 E-mail 中心成立时间 年 月 日 中心负责人 职称 医生 名；技师 名；其他人员 专用场地 平方米 不育患者基本情况 时间 类别 2001.8.1 以前 2001.8.1 至 2003.9.31 2003.10.1 至 2004.12.31 合计 治疗总例数[例] *治疗周期总数[周期] 平均年龄[岁] 平均不育年限[年] 原发不 育 例 % 继发不 育 例 % 女方因 素 例（%） 盆腔及输卵管因素 子宫内膜异位症 排卵障碍 原因不明 男方因 素 例（%） 无精症 少弱精症 严重少弱精症 畸精症 原因不明 双方因素 注：治疗周期总数不包括复苏周期 1 附件一：人类辅助生殖技术统计报表 单位 人类辅助生殖技术统计报表（2） 用药及获卵情况 时间 2001.8.1 以前 2001.8.1 至 2003.9.31 2003.10.1 至 2004.12.31 合计 平均使用Gn量 [支] 平均使用天数 [天] 平均获卵数 [个] 平均移植胚胎数 [个] 治疗结果 时间 类别 2001.8.1 以前 2001.8.1 至 2003.9.31 2003.10.1 至 2004.12.31 合计 取消周期总数[从用Gn开始] 未取卵 未移植 移植周期数 妊娠周期 妊娠率 胚胎着床率 流产周期 流产率 多胎妊娠 多胎妊娠率 其中三胎以上周期数 三胎以上妊娠率 异位妊娠数 异位妊娠率 其中宫内外妊娠数 宫内外妊娠率 冷冻周期数 冷冻周期占移植周期比例 复苏周期数 复苏移植周期数 复苏妊娠数 复苏妊娠率 注：妊娠周期包括宫内外妊娠、见孕囊或刮宫见绒毛，妊娠率=妊娠数/移植周期数 胚胎着床率=着床胚胎总数/移植胚胎总数，流产率=流产数/妊娠数 2 附件一：人类辅助生殖技术统计报表 单位 人类辅助生殖技术统计报表（3） 妊娠随访 时间 类别 2001.8.1以前 2001.8.1至 2003.9.31 2003.10.1至 2004.12.31 合计 随访率 分 娩 率 新鲜周期 冻融胚胎移植 活胎分娩数 活胎分娩率 死胎分娩数 死胎分娩率 活胎 儿数 男 女 活单胎分娩数 活单胎分娩率 活多胎分娩数 活多胎分娩率 胎儿畸形总数 胎儿畸形率 畸 形 的 种 类 注：新鲜周期分娩率=新鲜胚胎移植分娩数（妊娠28周以后，包括死胎和死产）/新鲜胚胎移植周期数（不包括复苏的），冻融胚胎移植分娩率=新鲜胚胎移植分娩数（妊娠28周以后，包括死胎和死产）/冻融胚胎移植周期数，活胎分娩率=活胎的分娩数/总分娩数，死胎分娩率=死胎的分娩数/总分娩数，活单胎分娩率=活单胎的分娩数/总分娩数，活多胎分娩率=活多胎的分娩数/总分娩数，胎儿畸形总数包括流产的和分娩的畸形胎儿，胎儿畸形率=胎儿畸形总数/胎儿总数。 3 附件一：人类辅助生殖技术统计报表 单位 人类辅助生殖技术统计报表（4） 并发症发生情况 时间 计数 并发症 2001.8.1以前 2001.8.1至 2003.9.31 2003.10.1至 2004.12.31 合计 例 % 例 % 例 % 例 % 卵巢过度刺激综合征（OHSS）中重度 术后出血（〉300ml） 术后盆腔感染 其他 总计 以上各项