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ACS诊疗的现状和挑战 东风总医院心内科 闵新文 目录 2002-2030年全球死亡率心血管病居首，中国急性心肌梗死死亡率呈上升趋势 2002-2030年，全球死亡原因排序变化1 2002-2011年，中国城乡居民急性心肌梗死死亡率变化趋势2 1.Colin D.Mathers,et al. PLoS Med. 2006; 3(11):442. 2.陈伟伟等,中国循环杂志.2014；29(7):487-491 400.2015.015.003 2002 2030 缺血性心脏病 1 1 脑血管疾病 2 2 下呼吸道感染 3 5 HIV/AIDS 4 3 COPD 5 4 急性冠状动脉综合征 定义：急性冠脉综合征(ACS)是指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征。 急性冠脉综合征（ACS）临床分类 UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗 2012全球心肌梗死新定义 心肌梗死的心电图 STEMI诊断 疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内ECG Tn I or T CK-MB而非CPK或LDH 超声有助于鉴别诊断，但并非必需 原则: STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗 Chin J Cardiol 2010; 38:675 UA诊断标准 1.临床发作特点： 表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解 2.心电图表现： 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新发或一过性ST 压低≥0.05mV，或T 波倒置≥0.1mV） 3.心脏损伤标志物 心肌损伤标志物不升高 注： 心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断； 不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。 参照《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》 不稳定心绞痛（UA）的类型 初发型心绞痛：1个月内新发生的心绞痛 恶化型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会心绞痛分级(CCS Ⅲ-IV) ，病程在1个月之内 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作20min以上 梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛 变异型心绞痛：发作时心电图显示ST段暂时性抬高 NSTE-MI诊断标准 心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断： 1 缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显） 2 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST段压低≥0.05mV，或T波倒置≥0.1mV） NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长； 也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状； 与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化 我国ACS的诊断仍需规范 中国ACS临床路径（CPACS）研究与全球ACS注册（GRACE）研究对ACS患者的初始诊断对比。 诊断差别:与医生对心电图和(或)生物标记物的检测和解释的不确定性有关。 对初始诊断UA患者未检测生物标记物，可能是造成NSTEMI比例偏低的原因。 ACS误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加 高润霖，中华医学杂志.2009;89(36):2521-2522 400.2015.015.006 研究背景： CPACS研究：研究组织了全国18个省(市)、51家医院(其中80％为三级医院，20％为二级医院)参加，于2004年9月至2005年5月 进行了第一期研究，前瞻性地调查了2973例ACS患者的诊断、危险分层及处理的现状。 GRACE研究：国际多中心合作的注册研究，全面跟踪美国，欧洲，亚洲，澳大利亚，新西兰等地的154家医院1999-2009年ACS患者数据，院内治疗和出院6个月后的预后，涉及因素广，反应了10年间ACS患者接受治疗的情况。 目录 ACS治疗 CPACS研究：国内接受血运重建患者比例低 中国ACS 临床路径研究( CPACS) ，一项前瞻性注册登记研究，于2004 年9 月- 2005 年5 月间在全国18 个省市，51 家医院之间开展，共入选了2 973例ACS 患者，对于入选患者的诊断、危险因素及诊疗经过等信息进行采集，并将研究结果与指南进行比对 介入治疗患者占最终诊断为ACS患者总数的38%2