rtpa急性脑梗死静脉溶栓有效治疗初稿.pptVIP

急性脑梗死静脉溶栓治疗 徐懿 rt-PA 美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。 链激酶 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。 尿激酶 只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA *2007美国缺血性卒中早期治疗指南不推荐临床试验之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治疗。（III类建议，证据水平C) 静脉使用rt-PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。 如何挑选合适的病人？ 理想疗效：发病3小时内接受治疗； ?有中度至重度神经功能缺失； ?CT上没有大量早期梗塞的改变； ?75岁 可能获益：重度神经功能缺失伴CT检查的次重度梗塞改变； ?神经功能缺失有所改善但仍有症状； ?时间窗:4.5-6小时 ?80岁 获益较少：CT检查有大范围改变； ?符合溶栓禁忌 ?6小时时间窗 ?有条件做多模式CT,仍有部分病人获益 发病时间不超过3小时 3个月内无中风史、头部外伤史和心肌梗塞史 21天内无胃肠道或泌尿道出血史 14天内无重大手术史 7天内无不能以压迫止血部位的血管穿刺史 既往无颅内出血史 无血压升高(收缩压185mmHg舒张压110mmHg) 无活动性出血或急性外伤(如骨折)的证据 发病时无口服抗凝剂治疗或虽然服用抗凝剂但INR?1.5 48小时内曾用肝素治疗者，aPTT必须在正常范围 血小板计数?100 000 mm2 血糖?50mg/dl (2.7mmol/L) 无癫痫发作 CT未发现有多发性梗塞(低密度区域1/3脑半球) 病人或其家人对rt-PA溶栓治疗的风险和临床益处表示理解 静脉溶栓适应征： 1.年龄18-80岁 2.发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时以内（尿激酶） 3.临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。NIHSS评分7-22分（目前美国、欧洲没有规定NIHSS的下限，但Gladstone D研究分析认为：NIHSS评分＜5分、＞20分都不能获益） 4.卒中症状持续至少60min，治疗前无明显改善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别，临床初步排除TIACT排除颅内出血和早期大面积脑梗死 5.脑CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变(即CT排除颅内出血和早期大面积脑梗死) 6.患者或家属签署知情同意书 颈动脉系统卒中综合征无昏睡、昏迷等严重意识障碍，颈内动脉系统神清或嗜睡；椎基底动脉系统即使昏迷也不必禁忌 基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应禁用溶栓治疗 静脉溶栓禁忌征： 1. CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）急性低密度病灶或脑沟消失MCA供血范围的1/3（ 或其它合适的影像学证实为严重卒中 ）、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象 2.发病时伴有明确癫痫发作 3.3月内有过颅内手术、头外伤或卒中史 4. 既往有颅内出血、动静脉畸形、颅内动脉瘤病史 5.有明显的出血倾向：发病前48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值的上限；血小板计数100,000/mm3 ；近期接受抗凝治疗（如华法令），并且INR1.5 6.BP＞180/100mmHg（未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的血压） 7. 血糖50mg/dl（2.7mmol/l） 8.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者 9.21天内有胃肠道或泌尿道等内脏器官活动性出血史；14天内有外科手术史；7天内有腰穿或动脉穿刺史 血糖50mg/dl（2.7mmol/l）或400mg/dl（22.2mmol/l） 目前或既往6个月内有显著出血性疾病 患者在口服抗凝药物（如华法令）,INR1.5 已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血） 妊娠期或哺乳期者 有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术） 出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变 细菌性心内膜炎、心包炎 延长的或外伤性心肺复苏（2min）, 过去10天内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺 急性胰腺炎 已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内） 动脉瘤、动静脉畸形 具有增加出血危险性的肿瘤 严重肝脏疾病,包括肝功能衰竭,肝硬化,门静脉高压(食管静脉曲张),活动性肝炎 过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史 对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏 绝对禁忌症：活动性内出血 出血性素质及出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤