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复印大卡委托书
篇一：病历复印委托书 复印病历授权委托书 医院： 本人身份证号码）于——年月 日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名 身份证号码 ）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。 患者签字： 受托人签字 日 复印病历授权委托书 医院： 本人身份证号码）于——年月理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名 身份证号码 ）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。 患者签字： 受托人签字 日 篇二：复印病历委托书 复印病历委托书 ××医院： 现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年 月 日 篇三：复印病历授权委托书 授权委托书 XX医院： 本人***（身份证号码******）于****年 **月**日—****年**月**日在你院住院，现因 ******需复印病历及办理相关事宜，本人因 ******无法到你院直接办理，特授权委托我的 ***（姓名***身份证号码******）全权负责办 理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。 特此授权委托。 授权委托人：签名及盖章 ****年**月**日
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