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PAGE PAGE 4 福建省青少年科学工作室 参 评 申 报 书 福建省青少年科技活动中心编制 二○一四年六月 工作室名称 项目申报单位 上级管理部门 市级科协指导部门 项目执行责任人 电话 e-mail 联系地址 邮编 工 作 室 基 本 情 况 面积（㎡） 创建运行时间 设备类型和数量 人 员 名 单 管理者姓名 单位 电话 教师1姓名 单位 电话 教师2姓名 单位 电话 教师3姓名 单位 电话 教师4姓名 单位 电话 年活动经费（元） 2013年 经费来源 2014年 年开放次数 2013年 年活动总人数 2013年 2014年 2014年 是否与周边学校签订校外科技活动共建协议？如果有，是哪所学校？ 工 作 室 活 动 开 展 情 况 活动内容，活动效果，活动特色，存在的不足及下一步设想（可另附纸说明） 项目上级单位意见 支持或监督的办法及具体方案（可另附纸说明） 负责人（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 设 区 市 科 协 意 见 指导和监督、管理方式（可另附纸说明） 负责人（签字）： 单位（盖章） 年 月 日