crrt在icu中科学应用指南手册ghm.pptVIP

后续需要关注 临床试验的更新 学术观念的更新 实践行为的更新 Thank you for your kind attention Tianjin First Central Hospital 天津市第一中心医院ICU CRRT在ICU中应用 ——指南解读 Understanding guidline 血液灌流、 免疫吸附、 内毒素吸附 血浆置换 血液净化(blood purification) 肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT) 血液净化 肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT) 血液透析(hemodialysis，HD) 弥散机制清除物质 小分子物质清除效率较高 RRT 血液滤过(hemofiltration，HF） 通过对流机制 清除溶质和水 分对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析 血液透析滤过(hemodiafiltration，HDF) 通过弥散和对 流两种机制清除溶质 RRT-应用 70年代末， RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。 30年 RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、脓毒血症、重症急性胰腺炎等)，中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效。 肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT) 间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT) 单次治疗持续时间 24h RRT 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT) 单次治疗持续时间 ≥24h的RRT CRRT处方--血管通路的建立 颈内静脉 对患者活动限制少，因而一直是血透患者中心静脉置管的首选，缺点是CRBI发生率相对较高. 锁骨下静脉 CRBI）的几率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄，因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多 股静脉 优点是压迫止血效果好，血肿发生率低，且其CRBI的发生率并不比颈内静脉高[I级]，穿刺方便、技术要求低,因此ICU患者应首选股静脉置管[V级] 推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静 脉置管。[B级] CRRT处方--血管通路的建立 导管宜选择生物相容性好的材质，如聚氨酯和硅酮。直径10～14 F、长度25～35 cm的股静脉导管可提供充足的血流量； 如采用双腔导管可避免多部位穿刺，而较为困难的穿刺可在超声导引下进行，有助于降低穿刺相关的并发症； 每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，再用稀释肝素盐水冲洗管道； RRT结束后采用正压法肝素封管，用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜，约需1.2～1.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗； 外脱的导管，禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液。 CRRT处方--置换液的配制原则 置换液的配制原则： ①无致热原； ②电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电 解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节； ③缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐； ④置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般 不采用低渗或高渗配方 CRRT处方--置换液配方选择 碳酸氢盐配方： 碳酸氢盐配方直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需临时配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶，故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。 重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。 研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点 CRRT处方--置换液配方选择 乳酸盐配方： 乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程丢失的HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。 正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估 [Ⅲ级证据]。 柠檬酸盐溶液： 柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程中丢失的HCO3-，可作为置换