孕产妇个案调查表.docVIP

附件二 危重孕产妇 监 测 孕产妇个案调查表 填表说明： 一、调查人群：所有入院的孕产妇（包括流产、引产、异位妊娠及正常分娩者）。 二、调查时间：从孕产妇入院之日开始至出院之日结束。 三、个案表格包括A、B、C三个部分，每部分的表头为调查对象。 四、必填的部分不能留空项，如果信息不详或不能提供，请在相应项目的每个空格内填“S”。 五、调查项目解释： A部分为必填项，每一项目都必须填写； 编号4 出生年月：请填写阳历，若为阴历，换算成阳历后填写。 编号6 受教育情况：以终止教育时的情况为准。 编号9 产前检查次数：产前检查是指需要到正规医院的产科医师处进行相关的诊疗活动，不包括单纯的辅助检查及入院当天检查。 编号13 若孕产妇已终止妊娠（包括流产、引产、分娩、异位妊娠治疗后），选择答案1并继续填写B部分，若未终止妊娠选择答案2， B部分不填。 编号22-27 若为多胎妊娠，填写第三胎及以上新生儿情况时，请使用新的表格，按新生儿出生顺序编号，仅填写项目22-27，并将此 表附着在产妇表格后面，一起上报，项目27在产妇出院时必须填写。 编号32 每个选项后面有对该选项的详细解释，请参照相应指标并认真填写。 A 所有孕产妇 6.受教育情况： 1=大学或以上（含大专） 2=高中/中专 3=初中4=小学 5=文盲 1.辨别码 7.妊娠次数（包括此次怀孕） 医院全称： 南京江北人民医院 8.产次（不包括此次分娩） 住院号： 9.产前检查次数（不包括此次住院检查） 身份证号码： 10.既往剖宫产次数 2.入院日期： 20 年 月 日 11.本次有无与妊娠，分娩，产褥与流产相关的合并症或并发症 3.出院或死亡日期： 20 年 月 日 （1=是 2=否，如果是，C部分必填） 4.出生年月： 年 月 12.出院时孕产妇生命状态 1=存活 2=死亡 （如果死亡，C部分必填） 5.婚姻状况： 1=单身/离异/丧偶/其他 2=已婚 3=同居 13.孕妇是否终止妊娠 （1=是 2=否） （如果是，回答B部分，如果否，B部分不填） B 终止妊娠的产妇（问题13=1） 20.本次妊娠孕产妇是否接受过以下任何一项医疗措施（1=是 2=否） （可多选） 14. 终止妊娠的日期 20 年 月 日 a）使用缩宫素预防产后出血 b）使用其他子宫收缩药物预防产后出血 15.入院前是否已经终止妊娠（1=是 2=否） c）为剖宫手术预防性使用抗生素 d）全身麻醉 16.终止妊娠的地点 e）硬膜外的麻醉/镇痛 1=省（地市）级医院 2=县（区）级医院 f）椎管内麻醉/镇痛 3=乡镇（街道）医院 4=村卫生室 5=家中 6=途中 21.本次妊娠胎儿数 7=民营医院 8=个体诊所 9=其他 22.分娩时的胎先露（多胎时按出生先后顺序填写） 胎儿1 17.最终终止妊娠的方式 1=头先露 2=臀先露 3=肩先露 胎儿2 1=阴道分娩 2=剖宫产 3=自然流产 4=人工流产 4=混合先露 5=未特指（仅用于流产） 5=药物流产 6=其他 23.婴儿性别（1=女性 2=男性 3=不明） 新生儿1 新生儿2 18.终止妊娠时采用了以下哪些医疗措施（1=是 2=否）（可多选） 24.出生状态（1=活产 2=死产 3=死胎） 新生儿1 a）清宫术 新生儿2 b）真空吸引术 25.Apgar评分（新生儿1）1分钟 (新生儿2) 1分钟 c）钳刮术 5分钟 5分钟 d）异位妊娠的手术治疗（包括剖腹探查和腹腔镜） 10分钟 10分钟 e）其他方式（请注明） 26.体重（g） （新生儿1） (新生儿2) 19.终止妊娠孕周（使用完整孕周） 周+ 天 27.产妇出院时新生儿的健康状况 新生儿1 （说明：小于22周时，22到27题不填写） 1=存活 2=死亡