手足口病的诊断和治疗..pptVIP

发病机制 （1）病毒直接侵犯：台湾98年死亡患儿的组织免疫组化试验，使用单克隆鼠抗EV71抗体检测，仅在中枢神经系统的神经元、突触及炎性区域包括大脑皮层、脑干、脊髓肠病毒抗原和核酸着色阳性。电镜下脊髓显示包含散在小核糖核酸病毒样颗粒及病毒包含体的高空泡状神经元，提示有病毒直接侵犯 （2）病毒感染后激发免疫炎症反应：病毒感染后激发机体免疫反应，释放多种细胞因子，形成“风暴”引起全身炎症反应,导致多脏器功能衰竭。肺水肿患儿的CD4、 CD8 T和NK细胞耗竭。在脑干脑炎患儿中,神经系统炎性反应，伴有IL-10, IL-13和IFN-γ 产生以及淋巴细胞损耗 细胞因子网络示意图 IL-2 IL-4 IL-5 IL-6 IFN-r LPS 病毒细菌 TNF IL-1 IL-6 TGF-β TGF-a IFN-r IL-2 IL-4 TNF IL-1 IL-6 IFN-a GM-CSF G-CSF M-CSF TNF IL-1 TGF-β IL-1 IL-6 GM-CSF M-CSF TNF IL-1 IL-6 IL-1 骨髓 诱导新鲜血细 胞和其他细胞 B T TNF IL-1 IFN- β IL-3 IL-4 IL-5 IL-6 GM-CSF IL-1 IL-6 GM-CSF IFN- β TNF IL-1 TGFrβ IFN-a TNF GM-CSF IL-1 IFN-β 成纤维细胞 内皮细胞 N 细胞免疫应答 体液免疫应答 （3）神经源性肺水肿：研究认为，脑干脑炎造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，机体的应激反应导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素等) 含量显著增高，进而全身血管收缩，血流动力学急剧变化，动脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入肺循环内，一方面肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，从而形成肺水肿 另一方面血流冲击造成血管内皮细胞损伤，同时体内血管活性物质(如组织胺和缓激肽等) 大量释放,使血管通透性增加,大量血浆蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重 Pyeron认为在排除心、肺原发疾病,无误吸、过快过量输液时，当发现①呼吸频率进行性加快, ②氧合指数( PaO2/ FiO2 ) 呈进行性下降时，应警惕神经源肺水肿的发生 病理改变 1998年台湾对EV71感染死亡患儿的尸解发现，脑膜表面有中性粒细胞浸润，脑实质有大范围中性粒细胞，血管周围淋巴单核细胞聚集形成套袖征，神经元细胞坏死，神经元细胞周围有小胶质细胞和中性粒细胞等围绕，呈现噬神经细胞现象，以脑干和脊髓严重受累。明显的中央出血性肺水肿，心肺无炎症迹象 肺毛细血管扩张充血，肺泡腔内见水肿液和出血，有些区域见肺泡间隔增宽，并有较多中性粒细胞和淋巴细胞浸润，呈现间质性肺炎改变 肠系膜内见较多淋巴结，镜下见淋巴组织反应性增生，淋巴细胞凋亡增加 肾小球纤维化，肾小管明显自溶外，肝、脾无明显病变 实验室检查 1．末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高 2．血生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可明显升高 3．脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常 4．病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒 其他辅助检查 1．X线胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影 2．核磁共振： 以脑干、脊髓灰质损害为主 3．脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波 4．心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变 诊断条件和确诊指标 （1）对于手足口病或急性疱疹性咽峡炎患儿，出现高热、精神差、四肢阵孪性抽搐，肢体无力、呕吐等神经系统异常表现，甚至出现呼吸、循环衰竭 （2）在手足口病流行季节，发生脑炎、脑脊髓炎或AFP，病情进展迅速，伴有呼吸、循环衰竭表现 （3）无心肺疾病，出现肺水肿表现。实验室检查有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，胸部X线检查异常，应考虑重症EV71感染的可能性 重症病例前驱症状和危险因子： 四肢抖动、呕吐、嗜睡 神经系统受累危险因子：年龄＜3岁、高热＞39℃＞3天、嗜睡、抽搐、头痛、呕吐、高血糖（150mg/L,8.5mmol/L） 发生肺水肿的危险因素有：年龄＜3岁、高血糖＞ 8.5mmol/L 肌体无力、白血球升高 确诊依据 在临床诊断基础上＋以下任何一条 ①EV71-核酸（RNA)检测阳性 ②分离出EV71病毒 ③EV71-IgM抗体检测阳性 ④EV71-IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性 留观或住院指征 （一）留观指征 3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留观。乡镇卫