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模板 1 ：反流性食管炎 浅表性胃炎
1. 主观资料：
反酸，胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、 胃部烧灼感， 平躺反酸明显， 进展无缓解， 无嗳气，
自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2. 客观资料：
一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08-25 ）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
3. 评估：
反流性食管炎
浅表性胃炎
4. 处置计划：
1. 吗丁啉片 2 片 口服 1 日 2 次
胃达喜片 2 片 嚼服 1 日 3 次
泮托拉唑肠溶片 1 粒 口服 1 日 3 次
2. 清淡饮食
模板 2 ：反流性食管炎
1. 主观资料：
反酸、烧心半月
半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁
片”症状缓解不明显。遂来诊。
2. 客观资料：
PE ：BP100/70mmhg心, 肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。
辅检： 2015 年胃镜：浅表性胃炎 反流性食管炎
3. 评估：浅表性胃炎 反流性食管炎
4. 处置计划：
1. 奥美拉唑胶囊 口服 1 粒/3 次
胃达喜咀嚼片 嚼服 2 片/3 次
枸橼酸莫沙比利片 口服 1 片/3 次
2. 清淡饮食。
处置计划：
1. 5% 葡萄糖注射液 250ml+奥美拉唑针 40mg 静滴× 3 天
0.2% 左氧氟沙星针 200ml 静滴× 3 天
2. 清淡饮食
模板 3 ：急性肠炎
1. 主观资料：
腹痛、腹泻 1 天
于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，
一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。
2. 客观资料：
PE:T 36.6 ℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常，
腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。
3. 评估：
急性肠炎
4. 处置计划：
1. 抗感染、解疗。
胃 U胶囊 口服 1 片/3 次
肠炎宁胶囊 口服 1 粒/3 次
蒙脱石散 口服 1 包/3 次
2. 清淡饮食，少量多餐。
模板 4 ：胃、十二指肠溃疡
1. 主观资料：
反复上腹部隐痛 3 年，加重半月。
患者自 2012 年开始， 常于饭前感上腹部隐痛， 多因饮食不洁所致， 伴反酸、
嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。
2. 客观资料：
PE:BP 120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。
太和胃镜：胃、十二指肠溃疡
3. 评估：
胃、十二指肠溃疡
4. 处置计划：
1. 泮托拉唑肠溶片 口服 1 片/3 次
2. 胃达喜片 嚼服 2 片/3 次
3. 莫沙必利片 口服 1 片/3 次
模板 5 ：十二指肠溃疡
1. 主观资料：
上腹痛 10 天。
患者于 10 天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部
烧心感。
2. 客观资料：
PE ：BP120/80mmhg心, 肺听诊无异常。上腹部轻压痛，余无异常。
辅检：外院胃镜：十二指肠溃疡
3. 评估：
十二指肠溃疡
4. 处置计划：
1. 奥美拉唑胶囊 口服 1 粒/3 次
胃达喜咀嚼片 嚼服 2 片/3 次
枸橼酸莫沙比利片 口服 1 片/3 次
2. 清淡饮食。
处置计划：
1. 5% 葡萄糖注射液 250ml + 奥美拉唑针 40mg 静滴× 3 天
0.2% 左氧氟沙星针 200ml 静滴× 3 天
2. 清淡饮食
模板 6 ：慢性胃炎
1. 主观资料：
上腹痛半月
患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。
既往有慢性胃炎病史 10 年。
2. 客观资料：
PE ：BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。
辅检： 2010 年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂
3. 评估：
慢性胃炎
4. 处置计划：
1. 兰索拉唑胶囊 口服 1 粒/3 次
胃达喜咀嚼片 嚼服 2 片/3 次
胃 U胶囊 口服 1 片/3 次
2. 清淡饮食。
处置计划：
1. 胃康灵胶囊 口服 1 粒/3 次
元和正胃片 口服 2 片/3 次
吗丁啉片 口服 1 片/3 次
2. 清淡饮食。
处置计划：
1. 5% 葡萄糖注射液 250ml+泮托拉唑针 40mg 静滴× 3 天
0.2% 左氧氟沙星针 200ml 静滴× 3 天
2. 清淡饮食。
模板 7 : 急性呼吸道感染
1. 主观资料：
咳嗽咳痰 3 天
患者于 3 天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。无发热、无头
痛、无盗汗。自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。
2. 客观资料：
查体： T 36.5 ℃，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异
常。
3. 评估：
急性呼吸道感染
4. 处置计划：
1. 5% 葡萄糖 250ml + 头孢哌酮钠 3.0g 静滴
氨溴索注射液 100ml 静
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