腹腔镜结直肠手术的现状与进展.doc

腹腔镜结直肠手术的现状与进展 中国医师进修查200Z卑9月l5旦30鲞第9翅外hiI1JPostgradMed,September15th2007,Vo1.30,No.9B?11? 腹腔镜结直肠手术的现状与进展 林惠铭池畔 Jacobs等于1991年首次报道了应用腹腔镜技 术进行结肠切除手术,历经10余年的发展,腹腔镜 结直肠手术已成为消化道外科中最成熟的手术方 式之一,其手术创伤小,术后恢复快的优势已得到 广泛认可.目前,腹腔镜已成为结直肠的良性病变 已成为治疗的”金标准”….然而,应用腹腔镜技术 治疗结直肠癌,学术界尚存在争议,主要的焦点是 对淋巴结清扫的彻底程度,术中的无瘤操作技术, 切口的肿瘤种植和对患者生存期的影响.现对腹腔 镜结直肠手术的现状与进展做一综述. 一 ,腹腔镜结直肠癌手术的可行性与安全性 已有的临床研究表明,随着手术者腹腔镜操作 技术的不断成熟,学习曲线的缩短,腹腔镜结直肠手 术的术中,术后并发症与开腹手术无明显差异,而手 术时间,术中出血等已相当甚至优于开腹手术,随着 手助技术的适当运用,中转开腹率也得以降低【2_,腹 腔镜全直肠系膜切除术(TME)更具有以下优势:(1) 对盆腔筋膜脏壁二层之间的疏松组织间隙的判断和 入路的选择更为准确.(2)腹腔镜可抵达狭窄的小骨 盆并放大局部视野,对盆腔植物神经丛的识别和保 护作用更确切.(3)超声刀沿盆腔筋膜间隙锐性解剖 能更完整地切除脏层盆腔筋膜的直肠系膜.腹腔镜 根治肿瘤必须遵循与传统开腹手术一样的原则,包 括:(1)强调肿瘤及周围组织的整块切除.(2)肿瘤操 作的非接触.(3)足够的切缘.(4)彻底的淋巴结清扫. 美国COST研究组【4】一项包含48个中心872例结肠 癌病例的前瞻性多中心随机对照临床试验(RCT)结 果显示,腹腔镜结肠癌手术组切除标本的平均远切 端距离和近切端距离与开腹组相比差异无统计学意 义,中位淋巴结清扫数目两组均为l2枚.Leung等(5】 的腹腔镜乙状结肠癌手术结果亦显示肿瘤远端切缘 平均4.5cm,平均淋巴结清扫数目11.1枚.与开腹手 术比较差异无统计学意义.而另一项包含1990 作者单位:350001福州,福建医科大学附属协和医院普外科 ? 专题辅导? ● 1999年公开发表的具有清扫淋巴结数目与切缘距离 数据的35个研究(3953例患者)的荟萃分析结果显 示,腹腔镜结直肠癌手术清扫淋巴结数目比开腹手 术多0.302.14枚,平均远切端距离为4.6cmt6】.对于 腹腔镜中低位直肠癌手术的研究,Bretagnol’】报道 了包含144例腹腔镜中低位直肠癌保肛手术的前瞻 性研究,88%切除标本能保持系膜的完整性,淋巴结 清扫数目为10(0—42)枚,肿瘤距下切缘距离20(5— 80)mm,98%下切缘镜检阴性,肿瘤环周切缘平均7 (0—30)mm,94%镜检阴性,总的镜检阴性率(下切缘 与环周切缘均阴性)为93%.而Breukink等【B关于腹 腔镜与开腹直肠癌TME的临床对照研究则显示腹腔 镜组在下切缘距离35(10100)mm,肿瘤环周切缘5 (1—30)mm,淋巴结清扫数目8(1—25)枚以及达到 R0根治的比例(92.7%)均与开腹组的30(5—80) mm,10(130)mm,8(220)枚以及97.8%差异无统 计学意义.因此,可以认为腹腔镜结直肠癌手术符合 肿瘤的根治原则. 在欧美国家已完成的腹腔镜与开腹手术肿瘤 根治性及长期生存比较的RCT研究中,西班牙包含 111例腹腔镜结直肠癌手术与108例开腹手术的前 瞻性随机对照研究结果显示,两组在I,Ⅱ期肿瘤 根治性及长期生存方面差异无统计学意义,但在Ⅲ 期无论是无瘤生存期还是5年生存率,腹腔镜组均 优于开腹组【引.美国COST的RCT结果显示,腹腔 镜与开腹结肠癌手术5年总生存率差异无统计学 意义,DulucqoJ的数据提示,腹腔镜直肠癌保肛手 术的5年总生存率和10年总生存率分别为67.0% 和53.3%.Lacy的RCT结果:中位随访43(27 85)个月,总复发率腹腔镜组为17%,与开腹组27% 差异无统计学意义,复发类型,复发时间,再次行根 治手术病例数两组比较差异均无统计学意义.无复 发生存腹腔镜组显着高于开腹组.以上数据表明, 腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术5年生存期是类 似的,腹腔镜手术可以达到与开腹手术一样的肿瘤 ? 12?±旦堕堡垄查!旦旦笙Q鲞笙!塑竺!璺!P竺!:!旦 根治远期疗效. 二,腹腔镜结直肠手术的适应证与禁忌证 1.结直肠良性肿瘤的手术适应证:结肠镜切除 不安全或较困难的结直肠隆起型腺瘤样病变或无 蒂腺瘤,家族性腺瘤性息肉病,炎性息肉以及结肠 镜切除的标本组织学活检发现切除不彻底或疑有 癌变者等均为其手术适应证.目前,腹腔镜已成为 结直