病案管理新第一节法律依据概念现状作用.pptVIP

1、由于医务人员对病人的全部诊疗活动都记录在病案里，病案就成为医疗工作的重要信息载体。必须采用科学的管理方法实现对病案的管理，以便充分发挥病案的作用，以满足医院行政管理、医疗、教学、科学和社会的需要。 病案管理是专业性、技术性较强的一门独立的管理科学。病案管理的质量是医院管理水平的反映。因此医院应创造必要的条件，使病案管理水平与客观要求相适应。 2、病案的分类：病案分为门诊病案和住院病案。我国务医院的门诊病案基本上都交由病人个人保管，只有住院病案由医院病案室统一保管。因此本章主要讨论住院病案的管理。 3、病案管理的基本内容：收集、整理、保管、鉴定、统计、利用。 病案管理的意义 病案管理的要求 病历管理要求 卫生改革的深入 法律意识的增强 医疗纠纷的增多 转变思想观念、明确服务方向制定规章制度、采取积极措施 病历管理者 保证病历 完整性 真实性 准确性 为临床、科研、教学、政策、取证提供信息 病历质量 医疗安全 病历质量 医疗质量 书写质量 保管质量 医师、护士医技、院感 一般记录特殊记录专科记录 规范的医疗操作行为 合理检查合理治疗合理用药 及时、完整真实、规范 保管条件人员职责 病历整洁保存完好 医患沟通 知情同意书委托书 签字认可 消除隐患 病案管理与发展趋势 病案管理发展的趋势 病历向电子化、数字化过渡 病案信息资源共享。 * 病案管理就是将病历进行简单地编号、整理、排列、归档、借阅的观点，已不能完整、准确表达病案专业的特性、任务、功能了。 就病案管理而言，其管理的复杂程度高于文书档 案管理和图书管理。他们管理的对象是固定的卷宗，不再增长。而病案总体是变化的、活动的，患者还会不断的来医院就诊，新的记录也会不断产生（医疗记录、化验检查报告等），因此对病案信息的存储、传输及时效都提出了更高的管理要求。 我国医学档案的起源与发展 最早可追溯到三千五百年前的商代 中国现代医院的历史可追溯到十九世纪初，一般认为现代病案管理是以北京协和医院1921年建立病案室为始 1982年成立中华医院管理学会病案管理学组 现发展成为中国医院协会病案管理专业委员会 病 案 管 理 内容包括： 前言、法律依据、相关概念、发生与发展、病案管理现状、作用、重要性、意义、病历管理要求、病历质量要求 前言——病案科 前言——病案室 前言——病案管理学术会议 前言——门诊病历 前言——医院信息化系统方案 有法可依——依法管理好病案 （一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 （二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。 （三）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 有法可依——病历日益为医疗机构所重视 回顾 2002年是病历管理的重要分水岭 两个规范性文件将病历推向了重要的位置 《关于民事诉讼证据的若干规定》 《医疗事故处理条例》 2002年病历在医院管理中的重要位置显现 有法可依—— 《侵权责任法》对病历的规定 共计3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） 病历书写与保管（61条1款） 患者的病历知情权（61条2款） 患者的病历隐私权（62条） 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据 有法可依——病案管理制度完善 （三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 （六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。 有法可依——病案质量控制与信息管理 （四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 基本概念——病案 病案 病案是病人住院期间医疗活动的原始记录; 是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据; 病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件 病案记录的形式：文字；图表；图像；录音等形式 病案的载体：纸张；缩微胶片；磁盘；光盘等 基本概念——病案 病案形成的特点和规律 1、病案形成有针对性 2、病案具有记录性和原始成果性 3、病案载体的多样性 4、病案的形成是超前性和滞后性的统一 5、病案的形成时间长短不一但有结果 基本概念——病案管理 有广义和狭义之分: