xx一级民营医院医疗质量综合标准试行1.docVIP

2016年XX市一级民营医院医疗质量督查标准(试行) 重点要求 检查方法与检查内容 存在问题及扣分 得分 （一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（740分） 1.全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及医务人员违法违规行为公示制度。（30分） 1.1 （5分） 有无医院院务公开制度。 1.2 （5分） 有无向社会公开相关信息的措施。 1.3 （15分） 有无《医师定期考核管理办法》落实措施，检查医师定期考核表。 1.4 （5分） 是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。 以上各项无制度或措施扣5分。 2.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。做到人人知晓，落实到位。其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。（150分） 2.1 （30分） 是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，核实有无相关规章制度，还包括妇幼保健、卫生防疫（15分）；医院及科室有无重要岗位职责（医疗管理、医院感染、物价管理等）并落实（15分）；缺少一项规章制度或岗位职责扣2分。 2.2 （20分） 随机考核医疗科室负责人、护士长（各2名）对医疗核心制度的掌握情况。一项考核不了解或不掌握扣2分。 2.3 （100分）检查2016年10份出院病历、10份运行病历，其中死亡病历5份，手术病历10份。 2.3.1（30分） 检查病历中各项制度落实情况，选取1例死亡（疑难）病例，组织进行死亡病例讨论，旁听讨论情况。一项制度落实不到位扣2分，讨论人员、方式、内容、次序等不达标扣2分。 2.3.2（20分）手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械临床实验前是否及时告知患者或其法定代理人，并签署知情同意书，重要病情变化是否告知患者或其法定代理人。一项未签署或未告知扣2分。 2.3.3（50分） 检查项目是否合理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材和贵重药品使用是否合理。发现1处不合理扣3分。  重点要求 检查方法与检查内容 存在问题及扣分 得分 3.根据医院的功能任务，合理配备医务人员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。（30分） 3.1 （10分） 抽查2个科室，医师数量和配置是否合理，发现1处不合理扣2分。 3.2 （20分） 查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录，无制度、措施扣10分，未落实扣5分。 4、医德医风建设 （80分） 1.健全医德医风组织机构和规章制度，组织或制度不健全扣2分。（5分） 2.制定医德医风建设计划并实施。开展廉洁自律教育、职工廉洁自律意识强。开展医德医风考核，无违纪违法现象。无计划、培训、考核扣2分，发现违纪违法现象扣完本项分值。（10分） 3.不得使用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽病人，发现1例扣完本项分值。（20分） 4.严禁散布虚假医疗广告信息误导患者、欺骗群众，发现1例扣完本项分值。（15分） 5.医务人员服务态度和蔼、服务用语规范，杜绝生冷硬推现象，着装整洁、服务规范，能根据专业特色向病人介绍有关注意事项，1项不达标扣1分。（10分） 6.遵守《医务人员医德规范和行业纪律》、《医疗机构从业人员行为规范》以及《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，现场提问医务人员，回答不全扣2分。（20分） 重点要求 检查方法与检查内容 存在问题及扣分 得分 5.医院药事质量管理及抗菌药物临床合理应用（60分） 5.1、组织管理（20分） 5.1.1 成立抗菌药物管理工作组，本机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理的第一责任人。制定本机构《抗菌药物临床应用管理制度》。 5.1.2 对各级各类医务、药学人员进行抗菌药物临床应用知识规范化管理培训和考核，有培训、考核记录。 5.2 临床应用指标控制(30分) 5.2.1 落实抗菌药物临床分级管理目录，各级医师按处方权限规定使用抗菌药物； 5.2.2 符合抗菌药物临床应用管理评价指标及要求。 5.3 抗菌药物药品管理（10分） 对抗菌药物品种、品规的遴选、采购、处方、调剂、临床应用和评价等各个环节进行全过程管理与监控。 重点要求 检查方法与检查内容 存在问题及扣分 得分 6.护理质量管理 护理部根据医院实际情况制定护理发展计划、实施方案、质控管理标准、工作制度等并落实到位（160分） 1、护理管理部门实行目标管理，制定相关制度，职责明确。（30分） = 1 \* GB3 ①有年度工作计划（5分）和总结（5分）。护理管理目标明确（5分），措施具体（5分），落实到位（5分））。 = 2 \* G