急性心肌梗死的治疗策略分析.pptVIP

* S 16-17：DS＝Diameter Stenosis MACE＝主要终点事件 TVR＝耙血管重建 TLR＝耙病变重建 两个试验结论存在很大的不一致 * S 20：直接PCI能改善休克患者的预后。急性心肌梗死伴心源性休克常规治疗死亡率高达80%-90%，溶栓治疗并未能明显降低死亡率。最近完成SHOCK试验随机对照观察302例AMI并心源性休克病人进行急诊血运重建术（PCI或CABG）与药物治疗的疗效[14]除溶栓禁忌症外，对照组均使用溶栓治疗，两组病人均适合进行IABP。结果显示血运重建组30天死亡率为46%，而对照组为56%，绝对危险性降低9.3%，相对危险性降低17%（P=0.11）。PTCA成功者死亡率为38%，而不成功者为78%，CABG死亡率为42%。血运重建组60天死亡率为54%，而对照组为68%（P=0.04），SHOCK试验的结论是早期进行血运重建术治疗效果明显优于早期应用药物治疗，因此，AMI并心源性休克时应尽早进行冠脉血运重建术。SHOCK试验亚组分析结果显示年龄75岁组获益较大，死亡率较低（48%比69%，P0.01）。这在ACC/AHA 2005年PCI指南上得到体现。2005年ACC/AHA PCI指南将年龄75岁的存在ST段抬高或有可疑新发LBBB,在MI发病36小时内发生休克,且在休克18小时内适合接受血运重建术的患者列为直接PCI的1类适应症。年龄75岁的患者列为2a类适应症。 NRMI-2试验得到类似结论。 * Lecture Notes Shown here is current data from the NRMI. Currently in the US, the median door to balloon time is 198 minutes. This is much longer than the 114 minutes in DANAMI 2. References NRMI 4 data on file. * S6：基本概念 直接PCI（Primary PCI: 指未经静脉溶栓直接到导管室行径皮冠状动脉介入治疗。 立即PCI (Immediate PCI):指溶栓后血管已经再通TIMI血流≥2级以上进行即刻的PCI治疗。其目的在于处理残余狭窄，防止缺血与在梗塞。 补救性PCI (Rescue PCI): 指溶栓后血管未再通，TIMI血流＜2级进行即刻的PCI治疗，其目的在于弥补溶栓的失败，挽救心肌。 延迟PCI (Delayed or Deferred PCI):近年文献已渐少采用，指溶栓后1-7天内常规进行介入治疗，不管溶栓成功与否，其目的在于处理残余狭窄，防止缺血与再梗塞。有些文献将此时间段集中在6-48小时，实际上从临床实践看，多数的延迟PCI集中于这一时间。 选择性PCI（Elective PCI）: 指心肌梗塞后择期进行PCI,对没有症状或持续性缺血证据患者多在1周后进行。选择性PCI疗效较确切，临床进展不大，该幻灯故未涉及。 易化PCI (Facilitated PCI): 近年提出的新概念，指先进行减量溶栓或血小板IIb/IIIa受体拮抗剂后，再进行PCI；其目的在于尽早达到再灌注，最大程度地缩短等待时间，减少心肌损伤。狭义易化PCI仅指减量或全量溶栓后再进行PCI。 转运PCI (Transfer for PCI): 也是近年逐渐流行的概念，指病人送到没有条件作介入的医院后，先进行溶栓（或减量溶栓）处理或不进行再灌注处理而直接转到有条件的中心行紧急介入治疗。如果进行了溶栓或半量溶栓的处理，实际就成了立即，补救或易化PCI。 * S 27：早期对溶栓后的AMI患者行立即PCI的目的是为了降低或防止再闭塞，并希望能改善左室功能 但早期临床试验的结果让人失望。TIMI2A,TAMI-1,ECSG以及Erbel等试验的荟萃分析并未发现立即PCI的益处。成功溶栓后即刻行PTCA，LVEF并未获改善，而出血、急性冠脉阻塞及急诊冠状动脉旁路手术等并发症却显著增加，可能与IRA内斑块不稳定、内膜的撕裂、血小板的激活血栓形成有关。TAM-1试验提示溶栓后即刻PCI和延期PCI 临床结果相似；ECGS试验和TIMI-2A试验均提示即刻PCI有增高死亡率的趋势。可能的原因使早期的临床试验没有使用新的冠脉介入治疗方法（如支架）、术前没有规范的抗凝等。 * S 28：GRACIA-1试验：支架时代的研究立即PCI的临床试验。结论：溶栓后立即PCI可以减少非择期住院血管重建术（自发性缺血事件）的需要，并且改善1年临床结果。但是GRACIA-1试验并非绝对意义上的“立即PCI”,因为入选PCI