《健康评估》实验报告.docxVIP

-- --- 《健康评估》课程实验报告 实 验 名 称：  问诊（健康史的采集）见习 学习中心名称：  XX 学习中心  姓 名：  XXXX  学 号：  XXXXXXX 实 验 日 期：  XX  年  XX 月  XX  日 指导教师：  XXX  成 绩： 实验目的 熟悉问诊内容。 掌握问诊基本技巧。 学会接触病人、接触临床的基本方法。 初步掌握书写护理病历。 实验内容与实验步骤（一）页眉 页眉上要求注明科室名称、病人所处的病室以及所在的床位，病人的住院号。 （二）一般情况和健康史 一般情况里的项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址、工作单位、入院 日期、记录日期、病史称述者及可靠程度等。基本上在病人的门诊病历里都有描述的。如果有些项目不够清楚的话，可以在和病人交谈的过程中询问。 健康史部分主要包括主诉、现病史、既往健康史、目前用药史、家庭健康史和系统回顾，女性 病人还要加一个成长发育史（女性病人的月经史、结婚年龄和生育史） 。既往健康史中要注意问清楚病人以往健康状况如何，患过什么疾病，以及有无住院史、手术史、外伤史以及有无对药物、食品和特殊物质如花粉过敏的现象。 男性， 55 岁，患者 5 年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，一个月后 症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊断为“浸润型肺结核” ，肌注链霉素 1 个月，口服利福 平、雷米封 3 个月，症状逐步减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。 2 个 月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热，盗汗，胸闷，乏力又来就诊。 1、系统回顾（以 Marjory Gordon 的功能性健康型态为例） 1）健康感知—健康管理型态 不能坚持遵医嘱服药，自行停药，对结核病知识了解不够，未进行复查。 2）营养—代谢型态 患者病后进食少，睡眠稍差，体重逐渐下降。 （3）排泄形态 大小便正常。 （4）活动—运动型态 活动乏力，午后低热、盗汗。 （5）睡眠—休息型态 睡眠质量差，入睡时间晚，每晚  11 点左右入睡，睡眠持续  3-4  小时，多梦、早醒，睡眠后精 神状态不佳。 （6）认知—感知型态 查体视力、听力、嗅觉、味觉、触觉正常， T37.6 ℃， ,94 次 / 分， R22次 / 分， BP130/80mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心 叩不大，心率 94 次 / 分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。能正常阅读和写作，无眩晕感，认知能力良好，自我感觉良好。 7）自我感知—自我概念型态 患者对结核病知识了解不够，存在不安心理，担心不能治愈，也担心传染家人，有自卑感，担 心被人歧视。 （8）角色—关系型态 患者出生于农村，生活居住条件一般，偶尔喝少量白酒，吸烟 20 支/ 天，吸烟史 20 年，现已 戒烟 3 年，无其他特殊嗜好。 20 岁结婚，生育一儿一女，配偶及子女现均体健，父母分别于 70 岁、 73 岁自然死亡，哥哥在 3 年前因高血压病并脑出血死亡，一妹健在。 （9）性—生殖型态 岁结婚，生育一儿一女，配偶及子女现均体健，夫妻关系融洽，家庭和睦。（10）应对—应激型态 病人近期生活中有无重大改变和危机，是否存在压力极其性质、程度，病人对此压力的反应及 适应程度等。对照顾自己的亲属是否满意等。 （11）价值—信念型态 病人无宗教信仰，对人生价值的理解。 实验环境 进病房前应着工作服、戴工作帽；备好口罩、笔记本及记录用笔。 进入医院和病房应严格遵守各项医疗规章制度及工作秩序。 严格按病历书写格式和质量要求按时完成病历书写作业。 实验过程与分析 由临床带教老师带领学员在病房内对指定病人进行问诊。 每 3~4 名学员为一个小组，每个同学负责一部分内容的问诊，其他同学注意聆听及记录，并对遗漏内容作补充询问，带教老师在各组间巡视、指导。 问诊结束后小组应进行简短的讨论和小结，对遗漏及缺项内容再作补充。 各组问诊结束后，由带教老师总结，布置病历书写作业，病历书写时用兰黑墨水钢笔，不准涂改，字迹规整，标点符号规范。 实验结果总结 化验：血 Hb110g/L ， WBC4.5× 10^9 个 /L,N53%， L47%， plt210 × 10^9 个 /L ，ESR35mm/h，空腹血糖 9.6mm0l/L ，尿蛋白（ - ），尿糖（ ++）。X 线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊。结合临床诊断为浸润型肺结核。 附录 学会与患者及其家属沟通，树立尊重患者、关爱患者的良好医德，认真、严谨的工作作风和团 结协作的精神。