课件：FMEA.ppt

☆分析：找出需解决主要问题的关键因素 工作态度不认真 年轻护士经验和专业知识不足 疲劳，注意力不集中 流程不合理 制度不完善 物品放置不合理 加床病人多 床号顺序乱，不方便查对 操作对象错误 查对方法不规范 人力不足 质控不到位   人员因素 护理管理 物品因素 环境因素 方法因素 ☆改进（improve）：针对关键问题建立最佳解决方案 Ⅰ 完善护理安全管理制度， 改进安全监评体制 Ⅱ 优化关键流程，细化管理过程 Ⅲ 科学利用人力资源 ☆控制（control）：持续质量改进 制度化 文件化 持续的过程质量监控 结 果 表4 改进前后护理缺陷率比较 年份 出院人数 缺陷例数 缺陷发生率（1/10000） 西格玛水平 2004~2005 71710 23 3.207 4δ 2006~2007 93001 14 1.505 5δ χ2 = 5.22，P0.05 讨 论 六西格玛与安全目标 关注顾客需求------以病人为中心 六西格玛与过程质量管理 关键流程改进（DMAIC）------过程监控、细节管理 六西格玛与质量文化 数据为基础、全民参与的质量管理文化----团队质量意识 主题：给药流程：护士到病人 目标：降低RPN值达30% THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 注射部位准备 失效模式 原因 结果 OCC Det Sev RPN 行动 注射部位不适当 护理人员不了解血管解剖位置 注射失败 病人的血管情况不佳 护士的技术不佳 注射部位选择 注射部位准备 失效模式 原因 结果 OCC Det Sev RPN 行动 静脉穿刺处渗漏 重复穿刺选择不适当的静脉针 穿刺处伤口发炎 使用不当的辅料 照护不当 导管的固定采用无菌技术 医院需建立导管固定的政策和准则 静脉穿刺 ：注射部位准备 失效模式 原因 结果 OCC Det Sev RPN 行动 外渗 静脉炎 静脉给药及流程 步骤三：画出流程 目标：降低静脉导管并发症 准备实施者 准备用物 注射部位准备 插入导管 导管固定 伤口照护 1 2 3 4 5 6 scope 消毒注射部位 固定导管 导管固定 失效模式 原因 结果 OCC Det Sev RPN 行动 伤口感染 未采取无菌技术 消毒剂不正确 护士未能按照标准程序 导管的固定需采用无菌技术 选择合适的消毒剂和正确的消毒方式 定订SOP 接触性皮肤过敏反应 对消毒剂过敏 对敷料过敏 对手套上的粉末过敏 其他过敏原 选择合适的消毒剂 选择合适敷料 换上没有粉末的手套 消毒注射部位 导管固定 失效模式 原因 结果 OCC Det Sev RPN 行动 导管滑脱或移位 护士未能按照标准固定 5 5 10 250 医院建立导管固定的政策和标准 未能及时观察注射处伤口的形状 不适当之敷料 导管固定的方法应该不妨碍注射处伤口评估、监测或是阻碍血管循环 导管固定 步骤三：画出流程 目标：降低静脉导管并发症 准备实施者 准备用物 注射部位准备 插入导管 导管固定 伤口照护 1 2 3 4 5 6 scope 注射部位照护 导管功能维护 导管照护 失效模式 原因 结果 OCC Det Sev RPN 行动 导管感染 局部感染 血液感染 败血症 5 5 10 250 医院建立导管固定的政策和标准 静脉炎 接触性皮肤炎 注射部位照护 导管照护 失效模式 原因 结果 OCC Det Sev RPN 行动 导管堵塞 导管破裂 导管移位或滑脱 导管功能维护 步骤六：评估结果 失效模式 RPN 导管感染 静脉炎 外渗 接触性皮肤 导管滑脱 导管破裂 Total RPN For the process 步骤七：计划改善 1、失效模式有高的RPN值，可能是过程中最需要改善的部分。 2、失效模式有很低的RPN值，即使完全去除，也可能不会影响整个流程很多，应该把它们列在最后考虑。 列出最需要改善的失效模式