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中华人民共和国残疾评定表黑龙江省哈尔滨市延寿县县乡街道镇社区村申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残原因原因不超过两项听力残疾一级二级三级四级遗传母孕期病的感染传染性疾病自身免疫缺陷性疾病全身性疾病中耳炎老年性耳聋早产和低体重新生儿窒息高胆红素血症药物中毒创伤或意外伤害噪声和爆震其他原因不明测试耳平均听力损失待诊伴随言语能力情况无听觉言语功能基本无听觉言语功能听觉言语交流障碍有一定的听觉言语功能右耳左耳本底噪音指定医院评定结果评定意见残疾类别评定等级大写评定医师医院公章年月日批准残联审核意见
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中华人民共和国残疾评定表
（黑龙江省 哈尔滨市 延寿县）
县 乡、街道（镇） 社区（村）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残原因原因（不超过两项）
听力
残疾
1、一级
2、二级
3、三级
4、四级
1、遗传
2、母孕期病的感染
3、传染性疾病
4、自身免疫缺陷性疾病
5、全身性疾病
6、中耳炎
7、老年性耳聋
8、早产和低体重
9、新生儿窒息
10、高胆红素血症
11、药物中毒
12、创伤
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