PET检查ご依赖表诊疗情报提供书-冈山旭东病院.docVIP

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2019-07-07 发布于天津
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(Fax送信後当日持参願います)　　　 (Fax送信後当日持参願います) PET検査ご依頼票（診療情報提供書）検査予約日時：平成　　年　　　月　　　日（）　　　時　　　　分　来院患者様 ????? 性別男?女貴医療機関医療機関名氏名生年月日 T?S?H　　　　年　　　　月　　　　日（　　　才）診療科名：　　　　　　　　　　　　　　　科身長　　　　　　　 cm 体重　　　　　　　 Kg 担当医師(フルネーム) 住所　〒　　　－ TEL　　　　　（　　　　）携帯　　　　　（　　　　）住所　 TEL　 FAX　病名：患者病識(告知の有?無) ※病理