肺栓塞的临床分型与术后预防和治疗对策.pptVIP

2、低分子肝素（LMWH） 药理作用：同肝素，其抗凝血酶Ⅲ作用增加，但抗因子Xa与抗凝血酶活性的比值高于肝素。对血小板活性作用小。 临床效果：外科手术和内科患者中，已证实低分子肝素皮下注射对降低深静脉血栓形成\肺栓塞的发生率，以及总死亡率的效果同LDUH。出血风险与LDUH也相同。 不需监测凝血参数。 肝素诱导性血小板减少的发生率较LDUH少，但用药前后仍需监测血小板计数。 3、口服抗凝药（华法林） 适用于因内科疾病、创伤或手术而卧床患者的 长期预防。 药理作用：抑制维生素K依赖的凝血因子（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ）的合成。 临床效果：可有效预防无症状深静脉血栓形成，但是需要监测INR，出血危险以及起效慢限制了其使用。 （二）机械预防方法 在出血风险大于预防用药物收益的患者首选。 依从性差是此类方法临床应用中的主要问题。因为研究时投入大量的精力以确保使用方法正确，从而临床实践中其效果常低于研究所得结果。 临床效果：增加下肢静脉平均血流速度和减少深静脉血流停滞。 禁忌：有缺血性皮肤坏死危险的患者。 间断气囊压迫（IPC） 作用机制：间隙性压迫小腿和/或大腿，从而促进纤溶。 临床效果：已证实可有效预防外科手术后无症状的深静脉血栓形成，联合应用LDUH可有效降低心脏外科患者出现症状性肺栓塞的风险。 因间断气囊压迫可能对清醒患者带来不适，许多患者手术前实用间断气囊压迫，而手术后则换用分级加压弹力袜。 分级加压弹力袜（GECS） 临床效果：在外科患者中，可有效预防无症状深静脉血栓形成和症状性肺栓塞，可与药物预防或间断气囊压迫联用，以增加疗效。 通常首选膝以上的长袜，膝以下的长袜用于大腿周径大于81cm或尿便失禁的患者。 禁忌：严重大腿水肿、肺水肿、严重外周动脉硬化性闭塞症、严重的大腿变形或皮炎。 使用方法：注意大小合适和穿着方式。 正确测量患者的下肢周径、选择合适的大小非常 重要。 确定穿着时，足趾洞在足趾并齐。 每日检查适合程度，以判断下肢周径的改变。 不要向下翻折。 每日脱下时间不超过30分钟。 确保足趾活动自如。 术后发生的深静脉血栓形成和肺栓塞对部分患者 而言是隐匿性威胁，而一旦发生肺栓塞会招致致 死性危险。对不同情况下的手术患者风险的评估 和预防，应引起临床医生的注意。 五、术后发生肺栓塞的治疗对策 （一）急性肺栓塞发生机制与相关脏器 急性肺栓塞发生的原因，其90%以上是下肢、腹腔及盆腔内静脉形成的血栓。凝血功能亢进、血流停滞、静脉壁损伤是静脉血栓形成的三个条件。手术创伤使静脉血栓易形成条件的叠加而引起的院内发生几率高于院外。 肺栓塞在临床的各学科均可见到，但应指出发生几率高的科室是骨科、妇产科、普外科、泌尿外科等术后患者。院内发病不仅易引发医疗纠纷，作为预防对策向患者及家属也应做好充分的术前说明。 卵 巢 肿 瘤 子 宫 肌 瘤 骨 折 （二）急性肺栓塞的治疗 急性肺栓塞的早期治疗，采用肝素抗凝和尿激酶、t－PA静脉溶栓，其中相当比率的患者得到很好的治疗。但发病后出现心跳骤停、休克、致死性肺栓塞，或外科术后数日的病例，静脉溶栓难以奏效或溶栓禁忌。 介于内科药物溶栓和外科手术治疗之间的导管介入治疗方法，最初始于1971年。近年来介入诊断治疗技术的发展，不同类型的导管应运而生，应用导管治疗肺栓塞成为可能。 1、介入性治疗的适应症 1998年召开的国际肺栓塞的学术会上，巴黎 大学Sors教授提出适合于急性肺栓塞介入方法治 疗的适应症： （1）急性大面积肺栓塞 （2）血流动力学不稳定 （3）溶栓疗法失败或禁忌症 （4）经皮心肺支持（PCPS）禁忌或不能实施者 （5）具有训练有素的导管实施队伍 2、介入性治疗方法的种类 （1）经皮导管溶栓术 目前欧美国家导管溶栓，除使用普通右冠状 动脉造影导管或猪尾导管外，使用专用溶栓导管， 使用的压力枪产生较高的压力，导管插入血栓内 部后的溶栓效果更佳。 肺动脉造影可见右肺中下叶动脉血流缺损 用尿激酶溶栓期间肺动脉造影图像 溶栓后，右肺中、下叶动脉血流畅通 （2）经皮导管吸栓术 日本报道的肺动脉内吸栓术，主要使用PTCA 导管，肺动脉造影完成后，用8F的导管置于肺动 脉每的血栓部位，用注射器负压抽吸，吸住血栓 后取出导管，然后从注射器中取出血栓，反复数 十次才能完成吸栓。这种吸栓特点是使用常规 导管，方法简便易行，但所需时间长。现欧美国 家多采用专用的吸栓导管和专用吸碎栓导管。 血栓抽吸前 血栓抽吸后 导管吸出的血栓 （3）经皮导管、导丝、球囊碎栓术 通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉，然后使 用导管、导丝或球囊将堵塞肺动脉的血栓碎裂， 使肺动脉血流再通。血栓