广州社会医疗保险门诊特定项目申请表-广州第八人民医院.docVIP

广州市第八人民医院 广州市医疗保险门诊特定项目申请表 姓名 性别 出生日期 参保人 联系电话 参加医疗保险时间 医疗保险卡号 或身份证号 人员类别 在项目中打“√”： □退休人员 □在职人员 □老年居民 □非从业居民 □未成年人及在校学生 □其他 医疗机构名称 所在科室 科室联系电话 病 情 摘 要 及诊断 医师签名： 年 月 日 门特项目 在项目中打“√”：⑴恶性肿瘤化疗 ⑵恶性肿瘤放疗 ⑶尿毒症血透 ⑷尿