病历书写规范修改稿2017.pptxVIP

《病历书写基本规范》;为什么要办病历书写规范培训班？; 要 求;;病历;;病历;;;基本规则和要求;门（急）诊病历书写内容及要求 ;;门（急）诊病历组成，首页内容;;初诊病历记录和复诊病历记录 ;;;病历书写基本要求2;病历书写基本要求3;;;病历书写基本要求4;病历书写基本要求5;;病历书写基本要求6;; 住院病历书写内容及要求;住院病历内容;;入院记录的要求及内容;;入院记录（一般情况）;入院记录;入院记录;入院记录;主诉（Chief complaints,CC）;现病史（history of present illness, HPI）;现病史（history of present illness, HPI） ;现病史（history of present illness, HPI） ;6.与本次疾病虽无紧密关系，但本次住院仍需要治疗的疾病也要写入现病史，另起一段书写。; 示例 主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。;; 此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，;;既往史(pa