肺结核门诊诊疗规范解读-课件.pptVIP

肺结核门诊诊疗规范解读 规范的制订背景 肺结核的流行病学特点 高患病率 2010年第五次流调：15岁及以上人群肺结核的患病率459/10万，传染性肺结核患病率66/10万。2010年，新发涂阳肺结核患者429899人，新发涂阴肺结核患者430580人。 2008年耐药结核病基线调查：总耐药率37.8%，耐多药率8.3%，广泛耐多药率0.68%。 DOTS覆盖率100% 2001-2010年，全国共发现和治疗肺结核患者828万例。其中，传染性肺结核患者450万例。 规范的制订背景 结核病门诊的特点 病种较为单一，以肺结核为主 患者就诊目的多样：因症就诊、鉴别诊断（转诊）、复诊取药、复查 门诊分布范围较大：结核病专科医院、定点医疗机构、综合医院、部分结防所 门诊量大：专科医院约100万人次/年，1.2万人次/院（2007年数据）；结核病防治所？ 目的与适用范围 目的 规范诊疗过程，规范医疗行为 降低误诊和漏诊率，提高发现率、治愈率，降低病死率和发病率 适用范围：各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊断、治疗、管理。 规范的特点 制定有依据 明确了结核病诊治机构和转诊流程 明确了肺结核门诊的三项工作 规范了肺结核门诊诊断和治疗流程 规范了肺结核门诊结核病管理的工作内容 规范制订依据 中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008） 中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版) 临床诊疗指南?结核病分册 制订与审批 CDC结核病控制和临床中心，卫生部传染病标准委员会 卫生部疾控局、CDC结核病控制和临床中心 中华医学会结核病学会 发布时间 2008.1.16 2008年 2005年 主要涉及内容 诊断依据、检查方法、患者分类等 报告与登记、诊断流程、管理、疗效评估、健康促进、感染控制等 诊断依据、治疗、治疗中监测等 肺结核诊治机构 诊治机构：当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构 转诊 不具备诊断条件的医疗机构→当地结核病定点医疗机构 非结核病定点医疗机构→当地结核病定点医疗机构 非居住地定点医疗机构→居住地结核病定点医疗机构 有住院指征的患者→当地结核病定点医疗机构 肺结核患者住院指征 存在较重合并症或并发症者； 出现较重不良反应，需要住院进一步处理者； 需要有创操作（如活检）或手术者； 合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者； 其他情况需要住院者。 肺结核的诊断 （一）初筛 对象——-肺结核可疑者 具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血） 通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者 检查项目 痰抗酸杆菌涂片镜检3次； 痰分枝杆菌培养及菌种鉴定； 胸片；必要时肺CT。 肺结核的诊断 初筛结果—确诊病例、疑似病例 确诊病例 （1）痰涂片阳性肺结核（凡符合下列3项之一者） ①2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性； ②1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现； ③1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 （2）仅培阳肺结核（同时符合下列两项者） ①痰涂片阴性； ②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 肺结核的诊断 （二）进一步检查 原因——初筛检测项目检出率低 对象——疑似病例（凡符合下列条件之一者） ①仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相相符的病变。 ②有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性。 检出灵敏性 阳性率 2000年流调 痰涂片 104～105个细菌/ml 20％～30% 33.2% 痰培养 101～102个细菌/ml 30％～80％ 43.5% 胸片 80%左右 肺结核的诊断 检测项目 （1）结核菌素皮肤试验（PPD） （2）结核分枝杆菌抗原、抗体检测 （3）胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者） （4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者） （5）痰结核分枝杆菌定量PCR （6）肺组织活检 *T-SPOT检测 肺结核诊断 进一步检测项目临床意义（菌阴肺结核的诊断） 杨珊明等。多种指标联合检测对菌阴肺结核的诊断价值。上海预防医学杂志，2006，18（2）99～100 路希伟，伍建林，刘晶华等。CT在涂阴继发性肺结核中的诊断价值。中国防痨杂志，2008，30（4）：283~286 陈东宁, 冯俐。支气管镜多指标联合检测对菌阴肺结核的诊断价值探讨。中国内镜杂志，2007，13（6）：590 PPD 结核抗体 胸部CT 气管镜 PCR 介入 敏感性 25% 35% 93% 21～36% 42% 63～77% 特异性 50~60% 96% 88% 97% 100% 误诊