外科学水电解质和酸碱平衡 Management、Acid-base Balance.ppt

临床表现与高钙血症类似，而心电图表现与高钾血症类似，显示PR间期延长,QRS波增宽,T波增高等，晚期出现呼吸及心脏抑制。 * 治疗上病因治疗，应用葡萄糖酸钙拮抗心肌毒性，纠正酸中毒及缺水，严重时采用透析疗法。 * 磷代谢异常的一些数值。 * 低磷血症和高磷血症不是重点，大家自学。 * 低磷血症和高磷血症不是重点，大家自学。 * 体内的酸和碱物质包括下面这些物质 * 而体内的酸碱平衡是靠血液中的几个缓冲系统，以及肺、肾来进行调节的。 * 这些就是血液中酸碱平衡的缓冲系统，而反应最快，也作用最大的是第一个，碳酸氢根和碳酸这个缓冲系统。 * 而肾脏和肺对酸碱调节的方式如下： * * 这些酸碱平衡的正常数值在内科以及诊断学血气分析上已经学习过，这里可以复习一下。 酸碱平衡失调有4种类型。碳酸氢根是反映代谢性因素的指标，碳酸或者二氧化碳分压呢是反映呼吸性因素的指标。要注意到，它们两者的正常比值是20:1 * 代谢性酸中毒是重点，也是最常见的酸碱平衡失调。病因有：一是酸性物质产生过多，在急性循环衰竭，导致乳酸堆积过多，乳酸性酸中毒，或者像糖尿病酮症酸中毒引起的酮体酸中毒；二是碱性物质丢失过多，如腹泻、胰腺炎、肠外瘘等。第三个就是肾功能障碍，不论是泌H 功能障碍，还是重吸收HCO3 的功能障碍，均会导致代谢性酸中毒。 * 在轻度的病人中，一般没有症状。而在重度的病人，可以有乏力、烦躁，最明显的表现是呼吸变得又深又快，呼吸肌明显收缩，呼出气味有烂苹果味。其余心率加快、血压上升继而可能出现心律失常，腱反射消失、昏迷。 * 那么代谢性酸中毒的代偿机制也就在刚才这张图上。呼吸加深加快，促进二氧化碳的呼出，降低二氧化碳分压，使碳酸氢根与碳酸的比值重新接近20:1，同时肾脏排出H 和重吸收 HCO3 增加。也正是H 与 细胞内钾的交换增加，所以代谢性酸中毒，常伴高钾血症。 * 那么代谢性酸中毒的治疗呢，当然治疗原发病是最重要的，同时纠正存在的有效血容量的缺失，这样轻度病人一把可以恢复。在重症代谢性酸中毒的患者，一般血浆中HCO3 小于10mmol/L 时，首次剂量应用5%的碳酸氢钠 100-250ml治疗，然后根据动脉血气分析及电解质情况进行调整。边治疗边观察，逐步纠正酸中毒是治疗的原则。同时在纠正酸中毒后的治疗过程中应注意，在酸中毒时没有的低钙血症及低钾血症的存在。 * 代谢性碱中毒的主要病因有：一是胃液丢失过多，这是外科病人发生代谢性碱中毒最常见的原因，其实很好理解，酸性胃液丢失过多，自然发生碱中毒。二是碱性物质摄入过多，比如说用碳酸氢钠治疗胃溃疡，目前这种情况少见。三是低钾血症，刚才已经说过，细胞外钾不足，细胞内钾移出细胞外，会跟细胞外的Na 和 H 进行交换。第四个就是利尿剂的应用 * * 代谢性碱中毒的代偿机制与代酸刚好相反，通过浅慢呼吸，减少二氧化碳的排除，同时肾分泌 H离子和重吸收HCO3减少，以起代偿作用。其他临床表现都是非特异性的症状。 治疗上，治疗原发病，恢复有效血容量，注意补钾。在严重碱中毒是应用稀盐酸溶液进行纠正，但临床上比较少用。 * 呼吸性酸中毒是指肺泡通气或换气功能障碍，不能充分排出体内的二氧化碳，以致血压的二氧化碳分压升高，引起的高碳酸血症。 * 那么它的病因就在于通气障碍，不论是肺部病变、大脑中枢，还是外伤、机械通气等因素所导致明显影响呼吸的通气不足。 * 这个图可以比较信息的说明通气障碍的机制。 * 呼吸性酸中毒的症状没有特异性，因缺氧所导致产生的一系列症状。 * 而治疗一样，注重原发病治疗，改善患者的通气，酸中毒严重时气管插管或者气管切开机械通气是有效的办法。 * 呼吸性碱中毒，简单的讲就是过度通气，任何原因导致的通气过度，会导致呼吸性碱中毒。治疗同样是原发因素治疗为主。 * 这四种类型的酸碱失调用这张图再总结一下：注意一下急性失调，与慢性失调的区别，也即是慢性病变是出现的机体代偿机制。 * 总结一下水电解质酸碱失调的诊治原则。首先详细的病史询问，患者表现出来的症状和体征，我们刚才学习可以发现，各种水电解质酸碱失调都有其相应的病因，做好病史采集，加上实验室的协助检查，才能准确的诊断。同时要谨记某些情况病理情况下需要及时的处理，比如循环不足、缺氧，或者高钾血症等，以免出现致命的后果。 * 低渗性缺水，会出现低钠血症，或者称为慢性缺水，那么刚才说过，血钠的正常值是135-155mmol/L，依照钠离子在血液中检测到的浓度，可分为轻、中、重三个度。 * 低钠血症的病因如下：水摄入过多导致水中毒，钠摄入不足，排钠利尿剂的应用，外科最常见的长期慢性的呕吐、胃肠道减压引流、或者大创面的慢性渗液。 * 那么低渗性脱水的临床表现同样也没有特异性，恶心、呕吐、乏力，同样也无口渴感，严重时出现神志淡漠或者昏迷。诊断也是依据病因临床表