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- 2020-01-27 发布于天津
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南京红十字血液中心质量记录第页共页南京市医院疑难血型及疑难配血申请表受血者基本信息患者姓名性别男女年龄住院号科室病区床号送检日期临床诊断免疫史妊娠移植输血史等药物史有无输血反应史医生姓名联系电话实验室检查信息申请疑难配血原因定型定型直接抗球蛋白试验有否意外抗体其他包括配血或意外抗体筛查等情况输血科实验人员签名联系电话送检目的疑难血型确认疑难配血输血反应检查不规则抗体筛查其他要求预定血液品种与数量红细胞悬液单位洗涤红细胞单位其他单位委托方须知委托方同意按要求采集真实合格的疑难血型和疑难配血标本由医
南京红十字血液中心 NJRCBC/QR/YJ/22-2018/0
质量记录 第1页共1页
南京市 医院疑难血型及疑难配血申请表
受血者基本信息
患者姓名
性别
男/女
年龄
住院号
科室
病区
床号
送检日期
临床诊断:
免疫史(妊娠、移植、输血史等):
药物史:
有无输血反应史:
医生姓名:
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