河南病历书写基本规范实施细则试行.ppt

河南省病历书写基本规范实施细则（试 行） 第一章??病历的定义与基本要求 第二章??门（急）诊病历书写内容及要求 第三章??住院病历书写内容及要求 第四章??病程记录 第五章??特殊记录 第六章??知情同意书 第七章??医嘱书写要求 第八章??辅助检查报告单 第九章??护理文书与病案首页 第十章?打印病历 第十一章??病案排序 第一章??病历的定义与基本要求 第一节???病历的定义与类型 何谓病历（即病历的定义）？ 第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。 第二节???病历书写的基本要求 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条 书写病历应使用中文