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- 2020-01-27 发布于天津
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烟台毓璜顶医院外院会诊申请单申请医院填写申请医院盖章申请科室批准科室患者姓名床号住院号拟邀科室是否指定专家姓名拟定时间联系人及电话是否需要手术医疗风险承担由申请会诊医院承担病情简介及初步诊断会诊评价会诊结束后由医师填写包括会诊及时性有效性态度等及时性满意基本满意不满意对有效性满意基本满意不满意对态度满意基本满意不满意对受邀医院会诊医师职称审批科室审批人注此表需由申请医院填写完整并盖章后传真至急会诊可先电话联系并于个工作日内将表传真至我院不接受患方家属自行派车派车须由申请医院提供
烟台毓璜顶医院外院会诊申请单
申
请
医
院
填
写
申请医院（盖章）
申请科室
批准科室
患者姓名
床号/住院号
拟邀科室
是否指定专家/姓名
拟定时间
联系人及电话
是否需要手术
医疗风险承担
由申请会诊医院承担
病情简介及初步诊断
会诊评价（会诊结束后由医师填写，包括会诊及时性、有效性、态度等）
及时性
满意 基本满意 不满意 对
有效性
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