病历书写规范中的执行疑难.pptVIP

病历书写规范执行中的疑难 暨南大学第二临床医学院 （深圳市人民医院） 王新民 M.D. 减负理念 重复劳动：临床科室的会诊讨论、死亡讨论、抢救记录等 新收急诊手术病人要求独立的首记、术前小结、术前上级医师查房记录 建议改记录本为登记本、同一时间病记可以合并等 病史 主诉与现病史的符合 绝经女性的月经史 病史确认 诊断疑难 初步、入院诊断 主要、次要诊断 补充诊断、修正诊断、最后（出院）诊断 诊断符合的判定 鉴别诊断 24小时入院、出院（死亡）记录 与首次病程记录的关系 24小时入院死亡记录与抢救记录的关系 病程记录的时间计算 新入院连续3天病程记录的时间计算 专科连续3天病程记录的时间计算 术后3天连续病程记录的时间计算 三级医师查房 三人三级 主治医师查房记录 副主任及以上医师查房记录 术前讨论的病例确定 疑难病例（C型） 手术分级管理规定医疗机构按常规所能进行的顶级手术 病人的其他情况大大增加手术风险者 手术安全核对 麻醉设备 手术器械清点 植入物取出的核对与处理 核对者签名 直送手术病人的医疗文件 入院时间 无术前医嘱 病史应止于术前 手术室外小手术的医疗文件要求 建议按操作处理 以下记录建议不作要求 麻醉记录单及麻醉随访记录 术前小结 术后连续3天病程记录 不辞而别病人的处理 按自动出院处理 医生根据病情在规定时间内返院 第一次记录 规定时间到期未返者再次通知自