安全防护设施拆除作业许可证.doc

***光电(FVO) 安全防护设施拆除作业许可证 保管单位 Storage 安委会 保存年限 Retention Period 1年 表单编号： （第一联）作业前申请，假日于放假前申请 环安紧急联络电话： 工作名称： 施工时间： 年 月 日 时 分 ~ 年 月 日 时 分 施工地点： 工作内容： 作业人员： □承揽商名称：　　　　　　　　现场负责人：　　　　　　　联络电话：　　 施工场所： □管道间 □开口 □安全网 □安全栏杆 □其它： 已备之安全设施： □安全母索安全带 □安全网 □警示带 □三角椎设置 □防坠器 □专人监督 □进出管制 □公告 □防坠警告标示 □固定式施工架 □其它： 作业前检查：□是 □否 □不需要 1.护栏外观是否有显著变型。 □是 □否 □不需要 2.护栏是否有警示标示。 □是 □否 □不需要 3.护栏是否符合法规设定规范(设有上中栏杆,2.5米设立柱) □是 □否 □不需要 4.开口面安全网是否完整