何礼贤MVNGNB菌肺部感染.ppt

Clin Pulm Med.2009 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 悖论(1) 认同VAT即意味着需要抗生素治疗，与传统的仅在肺浸润性病灶（VAP）才使用抗生素的原则相违背； 认同VAT即意味着需要抗生素治疗，对VAP而言是一种预防性用药，与抗生素预防性使用现行原则相违背； 认同VAT即意味着需要抗生素治疗，势必造成抗生素应用进一步增加，促进耐药，对于ICU而言是更严重的灾难。 悖论(2) 认同VAT,早期治疗，减少VAP的发生，从而降低病死率率，是最有价值的获益； 认同VAT,早期治疗，缩短MV时间和ICU-LOS，减少医疗费用和医疗资源消耗； 认同VAT,早期治疗，相对于VAP，在总体上可望减少抗生素的用量， 加之ICU-LOS缩短，可能会减少耐药菌的产生和传播。 现场调查 A. 认同VAT,赞同早期治疗。 B. 不认同VAT,无需早期抗生素治疗，因为违背预防性用药原则，易造成耐药。 我之管见 VAT客观存在，是MV患者下呼吸道细菌定植到肺炎过程的中间状态，不是一个疾病，而是肺部感染病谱中的一种过渡状态或类型； VAT的抗生素治疗应当强调： 1.感染的临床表现 2.必须是目标治疗，并参考细菌浓度 关于VAT诊断、抗菌治疗时机、疗程…需要更多研究和高级别循证医学证据。 MV患者NFGNB肺部感染的挑战：嗜麦芽窄食单胞菌？ 既往或普遍的观点： *抗生素选择出来的 *绝大多数为定植菌 *真正的嗜麦芽窄食单胞菌肺炎？ 近年的研究提示: *本菌感染病死率相当高 *本菌肺部感染诊断治疗难度大 Significance of （+）Stenotrophomona maltophilia culture in acute respiratory tract infection ◆1995~2000年间89例罹患急性呼吸道症状的患者，92例次呼吸道标本（痰、ETA、支气管冲洗或灌洗）分离到Stenotrophomona.ma ；52.2%患者本菌为唯一细菌，8.3%患者≥3种细菌。 ◆其中64例患者胸部X线没有实变。51例（80%）给予抗Stenotrophomona.ma 治疗。21例（32.8%）为医院内分离株。 ◆总病死率20.3%；抗Stenotrophomona.ma 治疗对结果未显示任何影响，生存组抗本菌治愈率27.5%，死亡组抗本菌治愈率30.8%.死亡相关唯一独立危险因素是低蛋白血症。 ◆结论：呼吸道标本分离到Stenotrophomona.ma，在没有肺实变患者可能代表宿主功能削弱时的定植，而非侵袭性疾病。 ERJ 2005；25：911-14 CID 2002，35：228-35 A。与其他GN-VAP比较，SM-VAP需要MV几率增加（P=0.025） B。与其他GN-VAP比较，SM-VAP仍住ICU几率增加（P=0.047） C。在SM-VAP，与不足ABT比较，足够治疗生存几率增加（P0.021） CID 2002，35：228-35 Stenotrophomonas maltophilia in the respiratory tract of medical ICU patients 回顾性分析大学医院3个ICU2005.11-2009.12病例资料 结果：64例（年龄中位数66岁）呼吸道标本分离到S.malt.36例符合肺炎诊断标准。 ?肺炎组肺损伤计分显著高于定植组 (P = 0.010). ? S. malt.相关肺炎独立危险因素：Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score (P = 0.009) ；免疫抑制(P = 0.014).? ZCU病死率d28 : ?肺炎组定植组 (P = 0.040) ?住院病死率：肺炎组定植组 (P = 0.018) 。 ?药敏：SMZ/TMP,替加环素，莫西沙星敏感率最高；分离到S. malt时高SOFA 计分(P = 0.001)和肾功能衰竭 (P = 0.021) 是死亡的独立危险因素。 结论： S. malt肺炎病死率高。 SOFA和肺损伤计分及免疫抑制免疫抑制是S. malt肺炎的独立危险因素。 Critical Care2011,15(S):182?doi:10.1186/cc9602 Attributable mortality of Stenotrophomonas maltophilia infections: a systematic review of the lite