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导管溶栓治疗急性下肢DVT 苏州大学第二医院血管外科 李晓强 急性下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血管外科常见病。 急性期治疗不当： 近端静脉堵塞致静脉回流障碍 静脉瓣膜破坏致静脉逆流 引起下肢静脉高压及相应的临床表现 目前：抗凝治疗和血栓清除术。 抗凝药物能在一定程度上阻止血栓的进一步形成，但并不能清除已存在的血栓，治疗效果有限。 血栓清除术： 取栓术、机械性血栓清除和CDT等。 导管溶栓： CDT 是将溶栓导管插入髂股腘静脉血栓中的一种介入性溶栓方法， 减少出血风险、 提高血栓清除率，快速开放受阻的静脉。临床得到了迅速普及和发展。 CDT的几个临床问题 （一），导管溶栓入路及方法 顺行入路： 1 经小隐静脉： 适用于中央型和混合型下肢DVT， 2 经大隐静脉： 适用于中央型和混合型下肢DVT， 3 经腘静脉：适用于中央型DVT， 逆行入路：经以上入路无法置管者 1，经颈静脉置管： 右颈静脉置入，导管头端尽量放置在患肢股静脉远端。 2，经股静脉置管： 健侧股静脉入路，翻下腔，将导丝逆行置入患肢髂股静脉内并交换溶栓导管，溶栓导管头端置于患肢股静脉远端。 1、经腘静脉入路 腘静脉穿刺方法 （1）俯卧位 （2）深静脉顺行造影，标记腘静脉 （3）超声定位 穿刺困难 管理问题 急性右下肢DVT 2、经小隐静脉置管溶栓: Case1－病史3天 （二）溶栓药物的使用 尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物及链激酶链激酶：过敏及出血风险较大 尿激酶、重组t-PA： 较好的溶栓效果、较低的出血发生率等特点成为临床治疗DVT的首选，但后者费用较高，临床以尿激酶使用较为普及。 尿激酶 使用剂量和方法目前尚无统一的标准，《中国药典》对肺动脉栓塞有溶栓方案 导管溶栓专家共识推荐 首先将25万U + NS 50ml，经溶栓导管注入，然后①用高压泵经溶栓导管（脉冲式）注射尿激酶，60-80万U /24h，分2次，60分钟/次，间歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h； ②持续匀速泵入尿激酶（24h总量60~80万单位），同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般连续应用7天。 rt-PA 可选择性地激活血栓部位的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶而溶解血栓， 使用剂量、方法目前无统一标准 给药方法：50mg溶于NS100ml中，首先10mg静脉推注，其余40mg在2h内匀速静脉泵入 不能长时间应用，计划的剂量用完后如果没有达到预期的溶栓效果不能再追加剂量 凝血指标 抗凝治疗： ①凝血时间，肝素，要求PT延长2-3倍(20-30min)， PT12min时加大用量，30min减少用量。 ②活化部分凝血活酶时间（APTT），肝素,延长1.5-2.5倍为宜。 ③血清肝素浓度: 达到0.3-0.5u/ml。 溶栓治疗: ①血浆纤维蛋白原测定：正常2-4g/L，如1.5g/L减量，如1.0g/L停用。 ②凝血酶原时间：正常11-13s，超过25s为异常。 ③凝血酶时间：正常16-18s，溶栓期间不宜超过正常的3-4倍，60s较为理想。 造影复查 每48h，若导管溶栓段血栓大部或全部溶解，根据溶栓段长度可将导管后撤20-30cm。 溶栓时间 病史7天: 导管术后4-5d拔出， 病史7-14天：拔管时间延长至6-8天。 导管溶栓的中止指标： ⑴出血或严重感染并发症时； ⑵纤维蛋白原水平1.0g/L； ⑶腘静脉以上主干静脉恢复通畅； ⑷连续4-5天溶栓后造影见溶栓结果无进展。 （三）滤网拦截血栓的问题 CDT是否需要放置滤网，意见不一， 第二版指南：可以考虑 国内35 家医院参加的多中心研究，约有50%-70% 可能发生PE, 致死性PE 发生率为4%。 郭曙光:对确诊DVT58 例，置入临时滤器1实施手术、腔内、溶栓治疗： 结果：捕捉血栓患者46 例，占79%，其中2例捕捉到大于2厘米血栓 本组：72例急性DVT，置入滤网， 造影；12例拦截血栓，16.7% 滤网下方血栓 滤器放置部位:血栓形成、捕获栓子 导致下腔静脉阻塞，文献报道有症状为2％～10％，但无症状者能高达30％ 因下腔静脉血流缓慢且滤器局部存在的涡流而导致血栓形成，或者由于滤器上捕获的血栓栓子而继发血栓形成，但二者很难区分。 （四）CDT疗效 （1），与抗凝相比：显著提高疗效 多个随机研究表明：CDT与单纯抗凝相比，血栓消除率为63%vs20%，高出3倍。 挪威的多中心研究：在急性DVT病人治疗中与单纯抗凝相比；导管溶栓48%病人血栓完全溶解、40%病人血栓50%-90%溶解，六个月随访：溶栓组静脉通畅率为64%、抗凝组为36% （2）导管溶