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工程质量报验单（分项、分部或单位工程）编号：
表号：监A-12
工 程 名 称
合 同 编 号
（监理单位）：
防腐涂料涂装 轴 轴（分项、分部或单位）工程，按照施工合同和进度计划要求，已完成施工任务，并按有关标准、规范要求自检评定为合格（合格或优良），现报请查验。
附：自检资料（隐蔽工程、预检工程记录、分项、分部工程质量评定及质量保证资料）。
施工承包单位（章） 日期
项目负责人 日期
监理单位查验意见：
经查验：
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