特种设备作业人员考核申请表样表姓名张三性别男照片上传.doc

特种设备作业人员考核申请表（样表） 姓 名 张三 性 别 男 (照片)上传电子版，打印后黏贴2寸照片 通信地址 哈市….. 香坊区…. 学 历 操作人员初中以上，安全管理人员高中以上 邮政编码 150000 身份证号 2300000000000000 联系电话 1378…… 申请考核 作业种类 （特种设备相关管理或压力容器作业）只需选填一项 申请考核作业 项目（代号） （A3或R2）只需选填一项 是否委托考试机构申请办理领证手续：□是 □否 工作 简历 200..年到201..年工作于某单位 201..年到201..年工作于某单位 201..年至今工作于某单位 安全教育 培训和 实习情况 安全教育培训单位： 单位名称 申请项目实习单位： 单位名称 申请人安全教育培训和实习情况：□合格 / □不合格 相关 材料 □ 身份证明(复印件，1份) □ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，1张） □ 学历证明（毕业证复印件，1份） □ 安全教育和培训证明（1份） □ 实习证明（1份） □ 体检报告（1份） 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人(签字)： 年