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疾病和有关健康问题的编码 一、ICD中使用的术语和惯例 在ICD中使用了“包括”和“不包括”术语，使用了惯例：圆括号、方括号、冒号、大括号、缩略语“NOS”、短语“不可归类在他处者”（NEC）、标题中的“和”字、点破折号“.-”，以及使用了术语“见”、“见情况”、“另见”和“另见情况”。编码人员和任何希望解释以ICD为基础所做统计分析的人员都需要清楚地了解这些惯例。 1、包括术语主要是作为对黑标题内容的指导而列出。这里需要注意的是：包括术语的列表不是全部的，诊断实体的其他名称被包括在字母顺序索引中，在对给出的诊断性陈述进行编码时应首先参考字母顺序索引。 2、某些黑标题的含义，包含了其“不包括”的情况，但事实上这些情况应分类于他处。如：类目A46“丹毒”，它不包括产后或产褥期的丹毒（o86.801）。 3、圆括号 圆括号中的词为辅助性的修饰词，不管它是否出现在一个诊断当中，都不影响其编码。实际上当一个诊断不含有圆括号中的修饰词是，也被指假定按有此情况分类。但是当诊断的修饰词与圆括号中的内容相反时，通常就不能分类于该编码。例如：槌状指（后天性）NEC M20.4 。但如果指出槌状指是先天性的，就要编码于Q66.8。 4、方括号 方括号中的内容为同义词、代用词、注释短语或指示短语。 5、冒号 冒号表示术语内容不完整，需要与冒号下的修饰词结合才是一个完整的诊断名称。 6、大括号 大括号表明括号左右两边术语的关系，一般都是一条与多条的关系，目的是减少重复。 7、缩略语“NOS”（not otherwise specified） 其他方面未特指，即：某一诊断在病因、部位或临床表现方面中的一方面没有指明。 8、短语“不可归类在他处者”（NEC）（not elsewhere classified） 不可归类在它处者。NEC的含义是如果能够分类到其他编码，则不要采用此编码。NOS和NEC实际上都有提示作用，提示资料不完整，需要进一步在病案中查找。 9、标题中“和”字 “和”代表“和/或”的意思。例如，在标题A18.0骨和关节的结核病中，“骨结核病”、“关节结核病”以及“骨和关节的结核病”的病例均分类在此。 10、点破折号“.-” 它代表一个亚目编码的第四位数，如：脑膜脑炎（G04.-），这是指示编码人员存在一个第四位数并且应在适当的类目中寻找。 1、“见”和“见情况” 如果出现 “见”，则按它所提供的主导词查找；如果出现“见情况”，先看该主导词下有无修饰词，有，则先看看这些修饰词是否满足诊断名称的内涵，不满足，则要重新确定主导词。主导词下有无修饰词，则直接另选主导词。 12、“另见”和“另见情况” 在主导词之后出现“另见”时，如果主导词下的修饰词都不适用，才需要用“另见”的主导词去查找；在主导词之后跟着“另见情况”，这时也要在确定主导词下所有的修饰词都不适用的情况下，才需要另行选择主导词。 编码操作的步骤与方法 （一）、操作步骤有三个步骤：确定主导词、查找和核对。 （二）、操作方法 （1）、确定主导词 1、某些临床表现，如：炎、穿孔、结石、感染、侵染、病、综合征、肿瘤等； 2、某些病因，如：结核性、风湿性等； 3、某些人名、某些地名； 4、少数部位； 5、第15章妊娠、分娩和产褥期对其并发症分类，分别以妊娠、分娩和产褥期作为主导词； 6、损伤，以损伤类型（如：脱位、撕裂）、伤口或损伤为主导词。 7、损伤外部原因，多以描述损伤情形的动词或名词为主导词，如：绊倒、跌落、发射、加害等。药物或化学制剂引起的中毒，以药物或化学制剂的名称为主导词。 （2）、查找，根据需要分别在第三卷中不同的索引中查找。三个索引：1、疾病与损伤性质的字母顺序索引；2、损伤的外部原因索引；3、药物和化学制剂表索引。第三卷的编排方法是：汉语拼音—英文字母的顺序排列，即先将名称按汉语拼音写出来，然后按英文字母的顺序排列。 （3）、核对，核对第一卷时，不仅要看亚目下的包括与不包括注释，而且要看类目下的注释，有时还要看章下的注释。 三、总编码规则 1、单一编码和多编码 一般要求，负有医、教、研任务的医院或者三级医院都应尽量将所有影响病人的情况进行编码，至少要编码5个疾病诊断和3个手术操作名称，除非病人没有存在那么复杂的疾病情况。 2、编码级别 ICD-10本身有类目、亚目和细目之分，如果有亚目者，必须编码至亚目一级。对于表示开放性或闭合性骨折的细目，要求使用到细目。 类目：指三位数，包括一个字母和两个数数 亚目:指四位数，包括一个字母和三个数数，和一个小数点 细目：指五位数，包括一个字母和四个数数一个小数点。 3、剑号（+）和星号（*）系统 剑号编码是明确的病因编码，表示疾病的病因，星号编码表示的是疾病的临床表