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国家环境保护总局 新化学物质申报表 受理号： 受理时间： Ⅰ、申报单位名称： Ⅱ、申报物质名称： Ⅲ、物质类别： □有唯一、确定分子结构的物质　 □无唯一、确定分子结构的物质　 □聚合物 Ⅳ、申报声明 我声明， (1) 同意将所申报物质列入中国现有化学物质名录，并严格遵守《新化学物质环境管理办法》的规定； (2) 所提交的申报表及附件中的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人的权益，如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果； (3) 提交的电子文件与打印文件内容完全一致； (4) 同意按照新化学物质环境管理登记证要求，在核准量的范围内进行生产或进口。 申报单位法人代表(签字)： 申报单位盖章 申报日期： Ⅴ、申报类型： □一般申报 □系列申报 □联合申报 □简化申报 Ⅵ、活动类型： □生产　拟生产日期：　　　　　　　　 □进口　拟进口日期：　　　　　 　　　　　　 　 预计生产地：　　　　　　　　　　　 预计进口口岸：　　　　　　　　　　　 　申报生产量(吨/年)：　　　　 　　　 申报进口量(吨/年)：