广东电力场电力大用户场准入资格申请表-广州工信委.DOCVIP

附件1 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 广东电力市场电力大用户 市场准入资格申请表 （广州市） 企业名称： 填报日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、本表适用于申请参加广东省电力大用户与发电企业直接交易扩大试点的大用户。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间以及审批表内容由受理机关和审批机关填写，其余表格内容由申请企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 六、本表所需附件材料请按附件材料目录所列顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。 七、本表可在广州市工业和信息化局网站下载后用A4型纸打印。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《广东电力市场电力大用户市场准入资格申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请参加直接交易的大用户，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受广东省直接交易扩大试点主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章） 年 月 日 企业基本情况 企业名称 注册地址 邮政编码 营业执照注册号 注册资本 万元 产业类型 设立时间 联系电话 传真电话 电子邮箱 员工人数 立项批文 批复机关及文号 批复日期 年 月 日 环保批文 批复机关及文号 批复日期 年 月 日 资产现状 年总资产 万元 净资产 万元 经营业绩 年销售额 万元 利税额 万元 企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 性别 国 籍 职务 固定电话 移动电话 经 理 姓名 性别 国 籍 职务 固定电话 移动电话 电力主管 姓名 性别 国 籍 职务 固定电话 移动电话 三、企业用电及电力基本设施简况 序 号 项 目 单 位 内 容 备 注 1 单位GDP能耗 元/千瓦时 2 变压器容量 千伏安 3 年用电量 亿千瓦时 4 结算电价 元/千瓦时 5 有无欠缴电费 6 是否执行差别电价 7 是否由供电局抄表到户 8 自备电源 8.1 装机容量 万千瓦 8.2 年发电量 万千瓦时 8.3 发电成本 元/千瓦时 四、直接交易扩大试点电力大用户审查审核情况 地级市工信部门 审查意见 （产业政策、能耗水平） 区工信部门意见： （公章） 年 月 日 广州市工业和信息化局意见： 负责人签字： （公章） 年 月 日 广东省能源局 审核意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 PAGE PAGE 7 五、附件材料目录 （1）工业大用户申请 申请参加直接交易扩大试点的电力大用户须提交项目申请报告及填写《广东电力市场电力大用户市场准入资格申请表》，并提交如下资料： （一）项目申请报告及《广东电力市场电力大用户市场准入资格申请表》。 （二）企业法人营业执照、组织机构代码、法人代码、税务登记证复印件。 （三）企业立项批复的复印件。 （四）法定代表人身份证复印件。 （五）企业环境保护验收合格证书复印件。 （六）安全生产许可证。 （七）能源审计报告（没有可不提供）。 （八）企业行业准入证明文件。 （九）公司章程，公司股权结构及股东的有关情况。 （十）详细技术参数包括但不限于当地供电部门批准的供电方案及接线图、装建容量、用电类别、上一年最大负荷及用电量、下一年预计最大负荷及用电量、典型年份月负荷曲线、本企业近三个月电费缴费发票。 （十一）电力用户用电信息表（到供电局确认）。 （十二）其它相关材料。 五、附件材料目录 （2）商业大用户申请 申请参加直接交易扩大试点的电力大用户须提交项目申请报告及填写《广东电力市场电力大用户