居家服务个案服务契约.DOCVIP

9812 PAGE 2 居家服務個案服務協議書 立協議書人：　　　 　　照顧服務員（以下簡稱甲方） 　　　 　　（以下簡稱乙方） 茲因乙方之需要，甲方接受乙方委託提供居家照顧服務，協助服務對象得到所需持續性照顧，以舒緩家庭照顧者壓力，減輕家庭負擔。有關服務相關之權利、義務，雙方同意約定下列條款。? 服務對象： ???? 1.姓名：　　　 　? 性別：□男□女 ???? 2.出生年月日：民國　　年　　月　　日 ???? 3.服務地址：　　　 　　　　　 　　　　　 　　　　　 　　 緊急聯絡人： ???? 1.姓名：　　　　 ，關係：　　? ，電話：　　　? ，手機：　 　　　　?。　　　　　　 ???? 2.姓名：　　　　 ，關係：　 　 ，電話：　　　? ，手機：　 　　　　?。 服務對象若發生緊急狀況，無法聯絡到緊急聯絡人，甲方得聯絡119或逕送 ?醫院（診所）就醫，相關費用均由乙方負擔。 乙方之告知與接受訪視義務： ???? 1.乙方應於甲方初次家訪時，就服務對象下列事項詳加說明，若因故意或過失未說明而致服務對象或其家庭受有損害，甲方不負擔任何法律及道義上之責任。倘因此造成甲方受有損害，乙方及服務對象應負連帶損害賠償責任 (1)特殊之生理疾病，於照顧時應特別加以注意者，如： (2)特殊之心理狀況，如： (3)患有或疑似法定傳染病: ???? 2.乙方應接受甲方之電話訪視及實地勘查，並應盡可能說明服務對象身心狀況，保障服務對象得到適切服務，如有特別需要注意事項亦一併提出。 服務內容： ???? 1.個人照顧□盥洗□入浴□如廁□更衣□餵食□肢體關節運動□翻身□拍背 ???? 2.家務服務□洗衣□服務對象起居環境清潔□陪同或代理購物 □備餐（購買/加熱）□備餐（煮食） ???? 3.文書服務□協助申請社會福利服務□代寫書信及聯絡親友 ???? 4.醫務服務□陪同就醫□代領藥品 □保健服務（□量血壓□量血糖＊相關器材乙方自備） ??? ? 5.休閒服務□陪同散步□閱讀書報 ?? ?? 6.關懷服務□陪伴□情緒支持 ???? 7.其他: 　　　 　　　　　 　　　　　 　　　　　 　　 ?? 8.照顧對象狀況改變時，服務內容得經甲乙雙方同意後增減。 服務時間： 服務頻率為每週　 　，每日　 小時，凡遇國定假日或政府公告停止上班日（如颱風天），甲方得暫停服務乙次，雙方另行達成協議者不在此限：（請註明）? 服務費用計費標準與繳費方式： 1.計費標準以 □每月 □每日 □每小時，新台幣 元計，若於適應期滿前中止服務，則乙方以日薪，新台幣 元計，依實際服務日數支付甲方。 2.甲方應乙方要求陪同就醫、代購物品等，所需車資及相關費用由乙方支付。 3.甲方應乙方要求於非服務時間之上班日提供服務，則以 計算薪資；非上班日（國定假日或政府公告停止上班日）之加班，則以 計算薪資。 4.繳費方式： 服務費用由乙方於 □每月 □每 週 □每 日支付甲方，繳費方式擇一：□由甲方至乙方家收取、□轉帳、□其他方式　　　　 　　。 服務時間之變更 1.乙方若希望增加或減少服務時間者，應於一週前向甲方提出。 2.如乙方因緊急、特殊事故不克於五天前提出，甲方不負責立刻提供服務，但甲方同意優先處理。 3.乙方因故需臨時取消服務時，應提前一日主動通知甲方。 4.甲方若因故未能於服務時間提供服務，應於一日前主動通知乙方。 遇下列情形，乙方可提出終止服務之要求，但應給予甲方五天至一週之時間作為緩衝 ： 1.甲方未於服務時間提供服務達二次，經乙方反應仍未改善者。 2.甲方遲到早退逾十五分鐘達三次，經乙方反應仍未改善者。 3.甲方之服務內容與契約不符，經乙方反應仍未改善者。 4.甲方有不當行為如性騷擾、言語羞辱、辱罵、毆打乙方或服務對象等情形。 遇下列情形，甲方應立即暫停服務： 1.乙方、服務對象或其他家屬有不當言行舉止，如穢語騷擾、言語辱罵照顧服務員等，或構成照顧服務員人身安全之危險、心靈受創、名譽及權益受損，致使服務難以繼續者。 2.服務對象因住院、離家，或其他案家因素要求服務暫停者。 遇下列情形，甲方可停止服務，但應於三天前通知乙方： 1.服務對象居住地遷離。 2.乙方或服務對象不願合作。 3.