特殊人群的抗结核的治疗.ppt

流行病学 1694年，Morton就观察到结核病与糖尿病并发的现象 1859年Griesinger 在对250例糖尿病死者的解剖中，发现42%的患者合并有肺结核，并且39%的患者最终的死因为肺结核，说明结核病是糖尿病的一种严重的并发症。 有临床流行病学资料显示，不同年代糖尿病患者中肺结核的患病率比普通人群的肺结核患病率高4～8倍。 流行病学 全世界的糖尿病患病率都在增加，尤其是从穷到富的发展中国家，瑙鲁及匹玛印第安人的患病率已达到40% 富裕国家华人患病率已经达到10% 一、糖尿病与肺结核的关系 糖尿病在先, 肺结核在后：70%～85% 两者同时发病：20%～35%， 肺结核在先，糖尿病在后：5%～10%， 三、糖尿病与肺结核的关系：糖尿病→对肺结核 ⒈糖代谢紊乱　 ★ 糖尿病患者血糖过高，组织内含糖量也相应增高，有利于结核菌的生长繁殖。 ★在光镜下，糖尿病患者的白细胞吞噬功能较正常者低下，严重者白细胞无吞噬现象，糖尿病组白细胞吞噬率、吞噬指数和溶菌率均明显低于对照组。 ★电镜下，糖尿病组中的多数白细胞变形活动不活跃，较少内吞噬现象，胞浆内细胞器稀少，溶酶体反应低下。 三、糖尿病与肺结核的关系：糖尿病→对肺结核 2.脂肪代谢紊乱　 ★外源性及内源性甘油三酯清除↓→血中甘油三酯↑→甘油↑→有利于结核菌的生长。 ★柠檬酸循环↓→糖异生增强，乙酰辅酶A合成胆固醇功能旺盛→高胆固醇血症→可刺激结核菌生长， ★血浆丙酮酸水平↑→促进结核菌生长的作用 三、糖尿病与肺结核的关系：糖尿病→对肺结核 ⒊维生素A合成减少 21%～78%糖尿病患者伴有轻度肝肿大，其组织学改变以脂肪肝为主。 早在1944年，Banyai就推测，糖尿病患者肝脏转化胡萝卜素为维生素A的功能发生障碍，引起维生素A缺乏，导致呼吸道黏膜上皮细胞发生角化，削弱了对感染的抵抗力，可能是易于并发肺结核及其他呼吸道感染的原因。 糖尿病→对肺结核 4.蛋白质代谢紊乱 在糖代谢紊乱的基础上，蛋白代谢失调，血清白蛋白减少，病人处于营养不良状态，不利于组织的修复。 糖尿病→对肺结核 5.免疫功能低下 ★体内蛋白质合成减少，分解加速，从而影响免疫球蛋白，包括特异性抗体生成减少，补体水平低下，淋巴细胞转化功能减弱 ★ Root等认为，糖尿病患者网状内皮细胞常肿胀，其间充满脂类物质，使机体抵抗力下降 ★血清中调理素有缺陷 ★白细胞介素Ⅱ受体（IL-2R）表达明显低于正常人，转铁蛋白受体（TFR）也降低，而这两者均被认为是激活T淋巴细胞的主要标志 糖尿病→对肺结核 5.免疫功能低下 ★长期高血糖可引起体内多种蛋白质过度非酶性糖基化，不可逆地形成高级糖基化终末产物（advanced glycosylation end products, AGEP）。AGEP可被体内单核巨噬细胞表面的AGEP受体识别、结合并被吞噬，从而使细胞分泌肿瘤坏死因子（TNF-α）及其他细胞因子增高，当其过度表达时，则发生病理免疫学作用，促进病变组织坏死。 糖尿病→对肺结核 6.其他 ★糖尿病患者血液中糖化血红蛋白增加，导致血红蛋白氧离曲线左移，不利于氧的释放，引起低氧血症。结核菌属兼性嗜氧菌，但当CO2浓度为6%～10%时可刺激其生长，由此推测，糖尿病易于并发肺结核可能与低氧血症有关。 ★Davics等还认为，低氧血症可导致血清皮质醇增高，直接或间接地有利于细菌生长。 ㈡结核病对糖尿病的影响 1.肺结核活动进展伴有明显中毒症状时，如发热时，胰岛素需求量常增加。当患者体温大于37.5℃体温每升高1℃ ，胰岛素的需求量增加25% ，可使隐性糖尿病、边缘性糖尿病发展为临床糖尿病，或加重原有糖尿病，诱发糖尿病酮症酸中毒等急性并发症。 结核病对糖尿病的影响 2.抗结核药物可对糖代谢有影响 INH可干扰正常的糖代谢，使尿糖增加，血糖升高，并加重末梢神经炎 PAS在尿中的代谢产物可使班氏试液中的硫酸铜还原成氧化亚铜，使尿糖定性试验呈阳性反应 RFP可促进肝微粒体酶对甲磺丁脲等磺脲类药物的代谢失活，缩短其半衰期，从而影响降糖效果。 乙硫异烟胺有降低血糖的作用，当与降糖药物并用时，需防止发生低血糖。 PZA可使糖尿病难以控制 结核病对糖尿病的影响 一些抗结核药物可能加重糖尿病的并发症 链霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、氧氟沙星等药物主要经肾脏排泄，可能对糖尿病肾病有不利影响 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、可能发生肝毒性反应；乙胺丁醇对糖尿病视网膜病变的影响 异烟肼对糖尿病性神经病变可产生不良影响等。  抗结核治疗的药物选择 ①INH可干扰正常的糖代谢，使尿糖增加，血糖升高，并加重末梢神经炎②RFP可促进肝微